Сравнительный анализ клинических, функциональных показателей у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанием

Пензенский институт усовершенствования врачей

Актуальность. Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) являются наиболее распространенными бронхообструктивными заболеваниями, в основе которых лежит различный механизм обструкции и различный тип системного и топического воспаления дыхательных путей [10]. Значимость проблемы этих заболеваний, обусловлена их социально-экономической составляющей, так как, являясь хроническими заболеваниями, данная патология значительно снижает качество жизни пациентов, приводит к потере трудоспособности и инвалидизации больных трудоспособного возраста [13, 14]. По данным литературы БА и ХОБЛ представляют собой гетерогенные заболевания с развитием различных вариантов и форм патологии, в основе которых лежат патогенетические механизмы, обусловленные разными типами воспаления респираторного тракта [1, 4-8, 12]. В последнее время рассматривается вопрос, о возможном сочетании БА и ХОБЛ (overlap-синдром) [3, 15]. Имеются работы по выделению критериев смешанного фенотипа БА и ХОБЛ [2, 9, 11]. В обзоре, приведенном А. Белевским, у больных с сочетанием БА и ХОБЛ отмечаются, частые обострения заболевания, низкое качество жизни, низкие показатели функции внешнего дыхания [3]. Но сохраняется дискуссионный вопрос: не является ли данное сочетание клиническим и функциональным проявлением естественного течения тяжелой БА, осложненной коморбидными заболеваниями, БА у курильщиков или фенотипа ХОБЛ-подобной астмы.

Цель исследования. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных, функциональных особенностей у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и с сочетанием бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезнью легких.

Материал и методы. Проведен анализ клинического течения, исследования лабораторных показателей, функции внешнего дыхания (ФВД) с определением объема форсированного выдоха в секунду (ОФВ1%), модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) на аппарате «MicroLab» (Англия), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и суточного разброса ПСВ (разница между утренними и вечерними измерениями в процентах) с помощью пикофлоуметра. Измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex) проводилось аппаратом «NObreath» (Великобритания) в соответствии с рекомендациями Американского Торакального Общества (ATS). Исследование индуцированной мокроты (ИМ) выполнено стандартной методикой с окраской по Романовскому-Гимзе. Уровень общего IgE и специфических IgE антител к неинфекционным аллергенам изучались методом иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе Stat Fax 3200 наборами «Алкор-Био» Ставропольского НПО «Аллерген».

Выраженность симптомов, контроль астмы, влияние заболеваний на качество жизни и динамику течения БА и ХОБЛ, оценивали с помощью опросников: Asthma Сontrol Тest (АСТ), Сhronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (САТ), модифицированного вопросника одышки Британского медицинского исследовательского совета (mMRС), исходного индекса одышки (BDI) (GINA 2014, GOLD 2014). Индекс курящего человека (ИК) рассчитывали по формуле: количество выкуренных в день сигарет умножали на число лет стажа курения и делили на 20 (пачек/лет).

Полученные данные обработаны с помощью пакета программы Statistica 6,0 (сравнение несвязанных выборок проводили по тесту Mann-Whitney), результаты представлены в виде средней арифметической и ошибки средней (М±m), медианы (Ме). Результаты считались достоверными при степени вероятности р<0,05.

Всего обследовано 76 больных с изучаемой патологией. По группам больные были распределены следующим образом: основная группа - 17 человек с сочетанием БА и ХОБЛ. Группы сравнения: больные с диагнозом ХОБЛ (n=24) и БА (n=35). Диагнозы БА и ХОБЛ были установлены в соответствии с международными рекомендательными документами GINA 2014 и GOLD 2014.

В соответствие со стандартами и клиническими рекомендациями больные с БА получали базисную противовоспалительную терапию ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (n=10, 28,5%), комбинированную терапию ИГКС с β2-агонистами длительного действия (n=25, 71,5%). Пациенты с ХОБЛ получали терапию в зависимости от выраженности клинических симптомов и частоты обострений (9 человек - комбинацию β2-агонисты длительного действия с М-холинолитиками длительного действия, 15 человек - тройную комбинацию в виде сочетания двух бронхолитиков с ИГКС. Все пациенты с диагнозом сочетания БА и ХОБЛ получали тройную комбинированную терапию. В качестве М-холинолитика длительного действия применяли гликопиррония бромид (Сибри Бризхалер) в суточной дозе 50 мкг.

Результаты и их обсуждение. Возраст больных значимо различался в выделенных группах. Пациенты с диагнозом БА были моложе в сравнении с пациентами с диагнозами только ХОБЛ и сочетанием БА и ХОБЛ (р<0,05). Возраст пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ составил - 59,47±2,68 лет (Ме-62,00). БА дебютирует у лиц более молодого возраста, что отличает данное заболевания от ХОБЛ. Согласно данным литературы и нашим наблюдениям, ХОБЛ медленно прогрессирует и диагноз устанавливается при значительном снижении ОФВ1 и значимой клинической манифестации симптомов. До настоящего времени сохраняется гиподиагностика ХОБЛ, что неблагоприятно сказывается на течении патологии и отражается на эффективности назначаемого лечения. Наибольшее число дискуссий относится к сочетанию БА и ХОБЛ. По нашим наблюдениям наиболее логичным является присоединение ХОБЛ к БА у лиц, имеющих главный провоцирующий фактор, а именно - длительный стаж курения.

Всего курили 64 (84,2%) человека, из них с диагнозом БА - 19 пациентов. Индекс курильщика у больных с сочетанием БА и ХОБЛ составил 32,88±4,02 пачек/лет (Ме-40,00), что значимо отличалось от ИК у пациентов группы БА 10,33±2,36 пачек/лет (Ме-9,00) (р<0,05) и не имел различий в сравнении с пациентами ХОБЛ (р>0,05). Фактор длительного курения, вероятно, имеет важное значение в трансформации БА в более тяжелое течение с приобретением необратимости обструкции, что может формировать диагноз перекреста или сочетания БА и ХОБЛ.

Значительной разницы в длительности заболеваний по группам получено не было. У пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ средняя длительность заболевания составила 5,5±0,67 лет (Ме-5,00). Учитывая, что возраст наблюдаемых пациентов всех групп был старше 40 лет, столь малый стаж болезни, возможно, подтверждает позднюю диагностику не только ХОБЛ, но и БА. Это может указывать о факте присоединения ХОБЛ к БА, а не наоборот. Пациенты до момента установления диагноза имели респираторные жалобы в течение нескольких лет. Всем пациентам, имеющим ИК более 10 пачек/лет обязательно необходимо проводить спирометрическое исследование для более раннего выявления бронхообструктивных нарушений и уточнения диагноза.

По результатам клинического течения, данных аллергоанамнеза и аллергологического обследования в ходе нашего исследования среди больных БА мы выделили 2 подгруппы больных: с аллергической формой БА (АБА) (n=18, 51,4%) и неаллергической формой БА (НАБА) (n=17, 48,5%). Для АБА было характерно: наличие отягощенного анамнеза по бытовой, пыльцевой, эпидермальной, грибковой видах сенсибилизации с подтверждением наличия специфических IgЕ-антител в крови умеренного и высокого класса. Уровень общего IgЕ составил 199,11±0,42 МЕ/мл (Ме-170,50) у пациентов данной группы и значимо отличался в сравнении с пациентами других групп (р<0,05).

Был проведен сравнительный анализ клинического течения, ФВД и оценки качества жизни при сравнении пациентов ХОБЛ с различными фенотипами БА, так как именно НАБА, отягощенная очагами хронической инфекции дыхательных путей и курением имеет наибольшие функциональные признаки ХОБЛ, что затрудняет практическим врачам постановку диагноза. Точность диагностики имеет принципиальное значение и влияет на выбор терапии. Наиболее значимые различия получены при анализе показателей ФВД, а именно наибольшие изменения наблюдались у больных с диагнозом сочетания БА и ХОБЛ и только ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанием (М±m, Ме)

Таблица 1. Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанием (М±m, Ме)

Примечания: здесь и далее * - достоверность различий между группами АБА и ХОБЛ; ** - достоверность различий между группами НАБА и ХОБЛ; *** - достоверность различий между группами ХОБЛ и БА+ХОБЛ.

Отмечено значительное снижение величин ОФВ1, ФЖЕЛ и модифицированного индекса Тиффно от должных величин у больных ХОБЛ и с сочетанием БА и ХОБЛ. Выявленные изменения имели значимое отличие при сравнении данных показателей у больных АБА и НАБА (р<0,05), различий при сравнении ХОБЛ и сочетанием БА и ХОБЛ отмечено не было.

Интересным фактом явилось выявление значимой суточной вариабельности ПСВ у больных, как аллергической, так и неаллергической формами БА, несмотря на проводимую терапию, что подтверждает ее недостаточный контроль. У пациентов с ХОБЛ и сочетанием БА и ХОБЛ значения ПСВ приближались к нормальным. Не было выявлено различий в суточной вариабельности ПСВ у данных пациентов по сравнению с пациентами, имеющими только диагноз БА. Пикофлоуметрия является простым и эффективным методом, который может применяться как для проведения дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ, так и для контроля тяжести и динамики течения заболевания.

Обратимость обструкции отмечена у 2/3 больных с БА, что и является признаком астмы. Но и у части больных с ХОБЛ (25 %) и сочетанием БА и ХОБЛ (23,5 %) также отмечался положительный тест с бронхолитиком. Этот вопрос требует дальнейшего наблюдения и изучения, так как зависит от многих факторов.

Уровень NOex по данным литературы может служить маркером БА, в большей степени АБА, что может свидетельствовать об эозинофильном воспалении при данной патологии. Наибольшее значение NOex отмечено в группе больных АБА, что составило 43,11±3,31 ppb (Ме-44,00), значимых различий в сравнении с уровнем в группе НАБА не отмечено (р>0,05). У пациентов с ХОБЛ и сочетанием БА и ХОБЛ значение NOex было в 2 раза ниже в сравнении с данными как у больных АБА, так и НАБА (р<0,05). Достоверных различий при сравнении уровня NOex у пациентов с сочетанием ХОБЛ и БА и только ХОБЛ получено не было (р>0,05). Однако, у части больных с НАБА (17,6 %) уровень NOex не отличался от такового у больных ХОБЛ и у 29,4 % больных с сочетанием БА и ХОБЛ значения NOex были повышенными до 45,67 ррb. Также уровень NOex в группах пациентов с неаллергической формой БА 23,17±2,27 ppb (Ме-20,00) и сочетанием БА и ХОБЛ 20,70±2,27 ppb (Ме-18,00) достоверно не отличался (р>0,05), но был достоверно ниже по сравнению с больными аллергической формой БА и ХОБЛ (р<0,05). Показатель NOex несомненно является важным маркером БА и может быть использован для подтверждения диагноза перекреста БА и ХОБЛ.

При изучении клеточного состава ИМ у наблюдаемых пациентов достоверных различий по количеству эозинофилов и нейтрофилов у больных разных групп получено не было (р>0,05). Хотя 14 % больных с БА имели повышение нейтрофилов, особенно пациенты с НАБА и 8 % пациентов с ХОБЛ имели повышение эозинофилов. Данный момент может говорить о различном типе воспаления в респираторном тракте как у больных БА, так и ХОБЛ. Что может оказывать влияние на формирование различных фенотипов патологии и требует более детального изучения типа воспаления дыхательных путей.

У больных с преобладанием в мокроте повышенного количества нейтрофилов в группах с ХОБЛ и с сочетанием БА и ХОБЛ отмечалось более тяжелое течение с частыми обострениями и применением антибактериальных препаратов. Выявлена корреляция между повышенным количеством нейтрофилов в ИМ со стажем курения больных в группах с ХОБЛ, НАБА и с сочетанием БА и ХОБЛ (р<0,05).

Таблица 2. Оценка выраженности симптомов и влияние патологии на качество жизни больных с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанием (М±m, Ме)

Таблица 2. Оценка выраженности симптомов и влияние патологии на качество жизни больных с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких и их сочетанием (М±m, Ме)

Оценка контроля БА по АСТ-тесту показала, что у всех пациентов наблюдался недостаточный контроль астмы, наиболее выраженный у больных НАБА. В этой группе больных отмечено наибольшее число курильщиков по сравнению с группой АБА. Также наблюдалась большая частота обострений и взаимосвязь обострений с инфекционным фактором (на фоне ОРВИ, обострениями бронхита, синусита). Возможно перечисленные факторы так же влияют на контроль заболевания, снижение ФВД и модификацию патологии.

САТ-тест позволил оценить выраженность клинических симптомов и их влияние на качество жизни у наблюдаемых больных. Наибольшие значения получены у больных с ХОБЛ 16,33±0,99 баллов (Ме-15,00) и сочетанием БА и ХОБЛ 16,41±1,27 баллов (Ме-15,00) и в 2 раза меньше у больных АБА (р<0,05). Значения mMRC показали, что наиболее выражена степень одышки у больных ХОБЛ и с сочетанием БА и ХОБЛ (р<0,05). В соответствии с GOLD 2014, значения mMRC и САТ-теста необходимо учитывать при выборе метода лечения, особенно это важно при решении вопроса о необходимости назначения ИГКС больным с диагнозом ХОБЛ.

Также более выраженное влияние изучаемая патология имела на качество жизни у больных ХОБЛ и с сочетанием БА и ХОБЛ по данным опросника ВDI по всем видам жизнедеятельности (функциональные нарушения, сложность деятельности, степень усилий). Сравнительный анализ полученных данных опросника BDI между больными ХОБЛ и сочетанием БА и ХОБЛ достоверных различий не имели (р>0,05). У пациентов с БА влияние на качество жизни было менее значимо.

Выводы. Таким образом, БА и ХОБЛ имеют значимые отличия друг от друга. Наибольшее значение при проведении дифференциальной диагностики БА и ХОБЛ имеют показатели ФВД, NOex. Дополнительными методами могут служить применяемые опросники (АСТ, САТ, mMRС, BDI), которые удобны и просты в применении и коррелируют с тяжестью патологии. Перекрест диагнозов БА и ХОБЛ возможен. Сочетание БА и ХОБЛ более целесообразно ставить у больных с длительным стажем курения, сопровождающихся бактериальной инфекцией дыхательных путей, неконтролируемым течением заболевания, значительными изменениями показателей ФВД и повышенными значениями NOex. На наш взгляд, все же первоначально имеет место БА, затем при действии провоцирующих, повреждающих факторов может присоединиться ХОБЛ. В таком случае БА приобретает клинические и функциональные признаки ХОБЛ с фиксированной, необратимой обструкцией и выраженным снижением качества жизни. Вышеперечисленные факторы имеют актуальное значении при выборе терапии. У пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ значимо применение тройной комбинации: β2-агонисты длительного действия, М-холинолитики длительного действия и ИГКС.

Список использованных источников:

  1. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких / А.В. Аверьянов, А.Г. Чучалин, А.Э. Поливанова и др. // Терапевтический архив. - 2009. Т. 81, № 3. - С. 9-15.
  2. Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких / В.В. Архипов, В.К. Прозорова, Д.Е. Архипова // Пульмонология. - 2013. - № 4. - С. 87-94.
  3. Белевский А.С. Синдром перекреста бронхиальной астмы хронической обструктивной болезни легких (по материалам совместного документа рабочих групп экспертов GINA и GOLD) // Практическая пульмонология. - 2014. - № 2. - С. 12-19.
  4. Субпопуляции Т-регуляторных клеток при бронхиальной астме и гетерогенных фенотипах хронической обструктивной болезни легких / Н.А. Кириллова, И.А. Деев, Е.Э Кремер, Л.М. Огородова, Г.Э. Черногорюк // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №1. - С. 48-54.
  5. Ненашева Н.М. GINA 2014: обзор некоторых основных изменений // Практическая пульмонология. - 2014. - № 3. - С. 2-14.
  6. Овчаренко С.И. Фенотипы больных хронической обструктивной болезнью легких и исследование ECLIPSE: первые результаты // Пульмонология. - 2011. - № 3. - С. 113-117.
  7. Молекулярно-генетические аспекты различных фенотипов хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы / Л.М. Огородова, Б.А. Черняк, О.В. Козина, М.Б. Фрейдин, И.Н. Трофименко, Е.С. Куликов, П.А. Селиванова // Пульмонология. - 2013. - № 1. - С. 5-11.
  8. Пыцкий В.И. Некоторые дискуссионные проблемы аллергологии. II Взгляд на бронхиальную астму и атопию. Часть 2 // Российский Аллергологический Журнал. - 2007. - № 1. - С. 36-43.
  9. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы: согласительный документ Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов // Пульмонология. - 2013. - № 1. - С. 13-19.
  10. Шмелёв Е.И. Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Международный медицинский журнал.- 2006. - № 3. - С. 49-53.
  11. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) Updated 2014. www.ginasthma.org, www.goldcopd.org.
  12. Th 17 cell: new players in asthma pathogenesis / L. Cosmi, F. Liotta, E. Maggi, S. Romagnani, F. Annunziato // Allergy. - 2011. - № 66. - Р. 989-998.
  13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. Updated 2014. www.ginasthma.org
  14. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention (GOLD). National Institutes of Health; National Heart, Lung, and Blood Institute. Updated 2014. www.goldcopd.org
  15. Asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS): current literature review / А. Papaiwannou, Р. Zarogoulidis, К. Porpodis et al. // J. Thorac. Dis. - 2014. - № 6 (1). - Р. 146-151.