Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы на разных уровнях контроля у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью

Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова

Введение. Распространение бронхиальной астмы (БА) в разных странах мира варьируется от 1 до 18% [1]. В России, по данным А.Г. Чучалина, распространенность БА за последние два десятилетия увеличилась примерно в два раза [2]. Сочетанное течение БА с гипертонической болезнью (ГБ) - не редкость. По данным некоторых авторов частота данной сочетанной патологии растет и может достигать 76,3%. Схожи и некоторые патофизиологические механизмы развития данных патологий, что ведет к взаимному их отягощению и требует более внимательного подхода к пациентам [3].

Цель исследования. Изучить клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы на разных уровнях контроля у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью.

Материалы и методы. В исследовании участвовало 158 пациентов (72 женщины - 45,6% и 86 мужчин - 54,4%) в возрасте от 26 до 61 года, средний возраст 48,32±4,2 года. Исследуемые лица были разделены на группы: в основную группу вошли пациенты с наличием БА в сочетании с ГБ (БА+ГБ) - 81 человек, во вторую группу - сравнения, с пациентами с изолированным течением БА, вошло 77 человек.

Критерием отбора в основную группу было наличие у пациентов БА в стадии полного, частичного контроля и в стадии отсутствия контроля над симптомами БА, в сочетании с ГБ I и II стадии. В группу сравнения отбирались пациенты с изолированным течением БА. Отбор по контролю над симптомами осуществлялся на основе результатов тестирования по вопроснику ACQ-5, сопоставленными с данными кратности приема короткодействующих бронходилататоров и показателей функции внешнего дыхания, уровнем физической активности исследуемых.

Также пациенты разделены по группам с наличием атопии или без атопии на основе когда-либо проведенных кожных аллергологических проб (скарификационных). Критерием включения в группу атопии считался хотя бы один положительный ответ на аллерген из стандартного набора в стадии ремиссии БА.

Дифференцирование наличия неконтролируемого течения БА от обострения БА осуществлялось на основе анамнеза. За обострение БА принималось состояние, характеризующееся прогрессирующим ухудшением симптомов (кашля, одышки, хрипы, заложенность в груди) и явным снижением показателей ФВД, либо ОФВ1 был менее 60% от должных величин. С неконтролируемой стадией заболевания в исследование отбирались пациенты, которые набрали более 1,5 баллов при тестировании по форме ACQ-5, частота и тяжесть симптомов астмы которых либо нарастали постепенно и не имели явно прогрессирующего характера, либо имели постоянный характер в течение длительного промежутка времени; также ОФВ1 должен был быть более 60% от должных величин.

Критерием исключения стали: обострение БА, прием системных глюкокортикостероидов, острая респираторная вирусная инфекция, гипертоническая болезнь III стадии.

Клиническое обследование пациентов включало в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнез жизни. Объем получаемой терапии пациентами при БА отмечался как номер ступени, в соответствии со схемой ступенчатого подхода в лечении БА в GINA 2014 года [4]. У пациентов оценивалась функция внешнего дыхания (ФВД) методом спирометрии аппаратом BTL-08 SPIRO PC (BTL, Великобритания), которая включала базовое исследование и пробу с бронходилататором; проводилось исследование суточного мониторирования АД (СМАД) аппаратом МД-01-Дон (МЕДИКОМ, Россия); измерение фракции выдыхаемого оксида азота (FENO) проводилось аппаратом NOBREATH (Великобритания); проводилось тестирование по опроснику ACQ-5.

При проведении анализа вида распределения признак считался нормальным, если для критерия Шапиро-Уилка уровень статистической значимости p >0,05. Признаки с нормальным распределением описывались как среднее значение и стандартное отклонение: M (SD).

При отличном от нормального распределения, значения представлялись в виде медиан и указания верхнего и нижнего квартилей их распределения: Me (Q1-Q2).

Статистическую значимость различий двух независимых групп по количественному признаку при распределении признака, отличного от нормального, использовался критерий Манна-Уитни.

Сравнивая исследуемую выборку с популяцией, определялся 95% доверительный интервал полученных показателей. В случае не включения в полученный доверительный интервал медианы стандартизованного популяционного значения, статистически значимыми различия принимались с p<0,05.

Результаты и обсуждение. В основной группе наблюдался 81 пациент. Из них 28 человек с полным контролем над БА (34,6%), 24 человека с частичным контролем (29,6%) и 29 пациентов с неконтролируемым течением БА (35,8%). Тяжесть БА у пациентов основной группы определялась по критериям GINA пересмотра 2014 г. [4] по объему терапии, которая требуется для достижения контроля над заболеванием, поэтому степень тяжести определялась только у пациентов с частичным или полным контролем над БА (52 пациента). Количество пациентов с легкой степенью БА составило 26 человек; с умеренной тяжестью БА - 21 человек; с тяжелой БА - 5 человек.

С первой стадией ГБ наблюдалось 46 человек (56,8%), со второй стадией - 35 человек (43,2%). С первой степенью артериальной гипертензии наблюдалось 18 пациентов (22,3%), со второй степенью 44 пациента (54,3%), с третьей 7 пациентов (23,5%).

В группе сравнения наблюдалось 77 пациента. Из них 28 человек с полным контролем над БА (36,4%), 26 человека с частичным контролем (33,8%) и 23 пациентов с неконтролируемым течением БА (29,8%). Степень тяжести оценивалась у пациентов с полным и частичным контролем над БА (54 человека). С легкой степенью тяжести наблюдался 31 пациент, с умеренной степенью тяжести 17 пациентов и с тяжелой степенью 6 пациентов.

У исследуемых оценивались жалобы на: приступы удушья, кашель, хрипы в груди, заложенность в груди, одышку, головные боли, снижение зрения (сюда же включались жалобы на появление «мушек», «искр» в глазах), сердцебиение. В данный список включены жалобы, которые предъявляли пациенты основной группы, и которые имеют отношение к БА и ГБ (рис. 1).

Рис. 1. Частота жалоб (результаты представлены в %).

Рис. 1. Частота жалоб (результаты представлены в %).

Общей закономерностью для пациентов обеих групп явилось нарастание респираторных симптомов с падением уровня контроля над БА. Важным отличием явилась частота жалоб на одышку, которая превалировала у пациентов с сочетанным течением патологий. Возможно, это является следствием того, что данный симптом может быть как проявлением БА, так и проявлением ГБ. Если при БА одышка является одним из основных симптомов, связанным с нарушением респираторной функции, то при ГБ одышка имеет многообразие патогенетических механизмов возникновения и несколько вариантов проявления [5]. Симптомы, которые относятся к ГБ: головные боли, снижение зрения и сердцебиение, ожидаемо превалировали у пациентов с сочетанном течением патологий, частота которых так же повышалась при падении контроля БА.

Средний объем лечения БА у пациентов с полным контролем, соответствующий ступеням терапии в основной группе составил 2,53 [1; 4], в группе сравнения 2,25 [1; 4]. Сопоставив средний объем терапии и количество обострений за год, можно проследить тенденцию, что пациентам основной группы труднее удержать контроль над БА, чем пациентам группы сравнения. У пациентов с частичным контролем средний объем получаемой терапии БА, в основной группе составил 2,54 [1; 4], в группе сравнения 2,46 [1; 4].

Рис. 2. Количество обострений БА.

Рис. 2. Количество обострений БА.

Количество обострений у пациентов разных групп показано на рис. 2. При анализе количества обострений за последний год мы выявили две тенденции: с понижением контроля над БА количество обострений увеличивается; и при одинаковом уровне контроля у исследуемых основной группы обострений было больше. Это говорит о том, что для достижения контроля над БА у пациентов с сочетанным течением БА с ГБ требуется больший объем терапии, но несмотря на это, риск обострений остается выше, чем у пациентов с изолированным течением БА.

Показатели ФВД у пациентов основной группы и группы контроля с полным и частичным контролем над БА были в пределах нормы, однако прослеживается общая тенденция в меньших показателях ФВД у исследуемых с сочетанной патологией, а по одному из основных показателей - ОФВ1, найдены достоверно более низкие результаты, чем у пациентов с изолированной БА (у пациентов с полным контролем ОФВ1 94,3 [83,5; 98,6] и 89,2 [78,1; 95,6]% от должного; у пациентов с частичным контролем ОФВ1 91 [75,6; 98,5] и 85,2 [72,7; 92,3]% от должного, соответственно) (рис. 3).

В группах с неконтролируемой стадией БА основные показатели в группах умеренно снижены, ФЖЕЛ и ОФВ1 достоверно ниже у пациентов с сочетанным течением БА с ГБ, чем у пациентов с изолированной БА, и составили: ФЖЕЛ 76,5 [72,9; 86] и 79,1 [75,6; 91,4]% от должного, соответственно; ОФВ1 70,7 [61,7; 77,5] и 73,4 [65,3; 80,5]% от должного, соответственно. Процент прироста ОФВ1 при пробе с бронходилататором увеличивается у пациентов со снижением уровня контроля над БА, что говорит о большей выраженности гиперреактивности дыхательных путей.

Значения СМАД, как мы и ожидали, по большинству основных показателей оказались достоверно выше у пациентов с наличием ГБ, независимо от степени контроля над БА (рис. 4).

Рис. 3. Показатели функции внешнего дыхания (результаты представлены в процентах от должного).

Рис. 3. Показатели функции внешнего дыхания (результаты представлены в процентах от должного).

 

Рис. 4. Показатели СМАД.

Рис. 4. Показатели СМАД.

Для получения данных о степени воспаления в дыхательных путях мы использовали метод определения фракции выдыхаемого оксида азота. При сравнении показателей FENO в обеих группах у пациентов с разным уровнем контроля над БА мы не выявили достоверных различий, а сами показатели были в низких значениях. При сравнении исследуемых с наличием и отсутствием атопии мы нашли достоверно более высокие показания у атопичных пациентов. При этом средние показатели FENO с падением контроля над БА растут, но остаются в средних значениях (табл. 1, 2).

 

Таблица 1. Показатели FENO

 

Таблица 2. Показатели FENO у пациентов с наличием и отсутствием атопии в выборке без курильщиков

Таблица 2. Показатели FENO у пациентов с наличием и отсутствием атопии в выборке без курильщиков

У курильщиков, независимо от наличия атопии показатели FENO находятся в низких значениях, что снижает клиническую эффективность данного метода диагностики. Возможно, это связано с наличием оксида азота непосредственно в табачном дыме, при постоянном вдыхании которого происходит ингибирование собственных ферментов: синтаз оксида азота.

Заключение. Частота жалоб на одышку у пациентов с сочетанным течением БА с ГБ выше, чем у пациентов с изолированной БА. При этом, частота жалоб на одышку у пациентов с коморбидной патологией стоит на первом месте среди других респираторных при полном и частичном уровне контроля над БА, и на первом место среди всех жалоб при неконтролируемом течении.

При одинаковом уровне контроля над БА у пациентов с сочетанным течением БА с ГБ показатели ФВД имеют тенденцию к более низким значениям, а показатель ОФВ1 достоверно ниже.

У пациентов с коморбидной патологией для поддержания контроля над симптомами БА требуется больший объем терапии при более высоком риске обострения.

Показатели фракции выдыхаемого оксида азота достоверно выше у группы пациентов с наличием атопии. У курильщиков, независимо от наличия атопии, стадии контроля над БА и сопутствующей ГБ, показатели фракции выдыхаемого оксида азота имеют тенденцию к более низким значениям.

Список использованных источников:

  1. Global strategy for asthma management and prevention: Global Initiative for Asthma (GINA). 2016.
  2. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 800 с.
  3. Урясьев О.М. Бронхиальная астма и коморбидная патология: частота и клинико-функциональные особенности // Земский врач. 2013. №3(20). С.22-27.
  4. Global strategy for asthma management and prevention: Global Initiative for Asthma (GINA). 2014.
  5. Абросимов В.Н., Глотов С.И., Жукова С.И. Особенности синдрома одышки у больных с гипертонической болезнью // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2012. Т.11, №6(68). С. 357-362.