Актуальность. Одно из наиболее широко распространенных во всем мире заболеваний - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Оформившись как нозологическая единица лишь несколько десятилетий назад, ХОБЛ в настоящее время, обуславливает 2,9 млн. летальных исходов в год [8]. По данным ВОЗ ХОБЛ - третья ведущая причина летальности среди неинфекционных заболеваний [3]. ХОБЛ в возрастной группе от 40 лет и старше часто сочетается с патологией других органов и систем [2].
В последнее время положение, что ХОБЛ - заболевание легких оспаривается. Данная легочная патология рассматривается как системный воспалительный синдром, который проявляется не только в бронхоальвеолярном тракте, но и носит системный характер. Ряд авторов сопутствующие заболевания у пациентов с ХОБЛ рассматривают как результат системного воспаления [5,7].
Согласно определению ХОБЛ, вошедшему в основной документ по менеджменту ХОБЛ - «Глобальную стратегию диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD, 2017), акцентируется внимание на огромную роль сопутствующих заболеваний в увеличении тяжести течения ХОБЛ, влиянии на качество жизни (КЖ), прогноз и выживаемость [1].
Среди многочисленных сопутствующих заболеваний рассматриваются сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром (МС) и сахарный диабет [1,5,8].
Активно обсуждаются особенности этиопатогенеза МС у пациентов с ХОБЛ. Доминирующий фенотип ХОБЛ - эмфизематозный, кахектичный тип, но выделяют еще один - у больных с МС. Данный фенотип характеризуется высокой частотой встречаемости сердечно-сосудистой патологии, такие пациенты страдают синдромом ночного апноэ. Во время апноэ значительно снижается оксигенация крови с формированием эритроцитоз, повышением вязкости крови и риска тромбообразования [6,9].
Наличие компонентов МС дополняет классическую клиническую картину ХОБЛ более выраженными системными внелегочными проявлениями. Их интегральная оценка выражается следующими параметрам: BODE, где «В» - индекс массы тела (ИМТ), «О» - степень обструкции, «D» - степень выраженности одышки, «Е» - толерантность к физической нагрузке по результатам теста с 6-минутной ходьбой. Известно, что низкий ИМТ - достоверный предиктор смертности при ХОБЛ. С другой стороны, при избыточном весе за счет высокого стояния диафрагмы затрудняется легочная вентиляция и нормальное движение воздушного потока по бронхолегочному тракту, снижается глубина дыхания и нарушается мукоцилиарный клиренс, что находит отражение на тяжести течения ХОБЛ. Жировая ткань, секретируя лептин, аполипопротеин Е, липопротеинлипазу, цитокины, транспортный белок, поддерживает субклиническое воспаление [4,10].
Ключевое звено, связывающее ХОБЛ и компоненты МС - развитие системного субклинического воспаления [5,7].
Согласно Консенсусных положений ХОБЛ определяется как заболевание, которое можно предотвратить и лечить. Последний пересмотр GOLD (2017) акцентирует внимание на лечение и профилактику ХОБЛ с акцентом на легочную реабилитацию, включающую обучение пациентов, антисмокинговые программы, занятия лечебной гимнастикой, рекомендации по питанию [1].
Индивидуальный подход к пациенту с ХОБЛ, учитывая наличие сопутствующей соматической патологии, наиболее актуален.
В связи с этим представляется актуальным изучение динамики компонентов МС, параметров клинико-лабораторного статуса пациентов с ХОБЛ и МС на фоне обучения, рекомендаций по питанию, а также разработанного комплекса лечебной гимнастики, адаптированного с учетом двух патологий.
Цель работы - оценить динамику компонентов МС, параметров клинико-лабораторного статуса пациентов с ХОБЛ и МС на фоне обучения, рекомендаций по питанию, а также разработанного комплекса лечебной гимнастики, адаптированного с учетом двух патологий.
Исследование выполнено в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2016-2017 г.
Материалы и методы. Исследование включало 70 человек с диагнозом ХОБЛ (GOLD 2) вне обострения и МС, из них 43 мужчины (61,4%) и 27 женщин (38,6%), в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст - 48,31±0,64 лет). С точки зрения фенотипирования заболевания все пациенты соответствовали «фенотипу с частыми обострениями» - частые обострения (≥2/год), требующие назначения антибактериальной терапии и/или глюкокортикостероидов.
Диагноз ХОБЛ был выставлен на основе интегральной оценки симптомов, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2017.
МС диагностировался в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с МС МЗ РФ (2013).
Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение ХОБЛ.
Методом случайных чисел было рандомизировано 2 группы:
1 группа - 35 пациентов, из них 12 женщин (34,3%) и 23 мужчины (65,7%), 47,11±0,44 лет - средний возраст, которые прошли обучение и курс лечебной гимнастики на фоне стандартного медикаментозного лечения ХОБЛ;
2 группа - 35 пациентов, из них 10 женщин (28,6%) и 25 мужчин (71,4%), 47,08±0,22 лет - средний возраст, которые получали только стандартное медикаментозное лечение основного заболевания.
Группы достоверно не различались по возрасту, полу, социально-демографическим показателям и, следовательно, использовались для сравнительной оценки.
Обучение пациентов с ХОБЛ и МС включало 8 семинаров средней продолжительностью 1 ч 30 мин. с перерывом на 10 мин. В группах по 5 человек.
В ходе 5 семинаров раскрывались этиология, патогенеза, клиника, лечение, профилактика ХОБЛ, принципы самоконтроля и самоведения, информация о вреде курения; 1 семинар был посвящен теме МС: понятие «МС» и его компоненты, этиология, факторы риска, патогенеза, стадии развития; 1 семинар был посвящен основам диетического питания при ХОБЛ и МС, возможностям коррекции веса; 1 семинар был посвящен обсуждению вопросов, возникших в ходе обучения у пациентов. Для курящих пациентов дополнительно проводился семинар, касающийся информации по отказу от курения. На каждом семинаре пациентам раздавались образовательные брошюры и листовки для закрепления разобранного материала.
Комплекс лечебной гимнастики с методическими рекомендациями по их выполнению был разработан с учетом ХОБЛ и МС, проводился в группах по 5 человек в течение 30-ти дней после обучения под контролем исследователя, а затем рекомендовался для занятий дома.
На этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения все пациенты прошли комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее:
1. оценку антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), окружность талии (ОТ) (см), расчет ИМТ (кг/м2);
2. оценку уровня артериального давления (АД) (мм рт. ст.) по данным индивидуального дневника самоконтроля;
3. оценку уровня триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;
4. оценку уровня глюкозы крови натощак и по результатам перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;
5. оценку тяжести течения ХОБЛ по показателю «число обострений за последние 12 месяцев»;
6. количественную оценку степени тяжести одышки и ее влияние на состояние здоровья пациентов с помощью модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета - mMRC;
7. оценку активности системного воспалительного ответа - провоспалительные цитокины (интерлейкин (ИЛ)-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли-α (ФНО-α)) с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-6-ИФА-Бест», «Интерлейкин-8-ИФА-Бест», «альфа-ФНО-ИФА-Бест» фирмы Вектор-Бест (Россия) и противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10) с помощью «сэндвич»-варианта твердофазного ИФА с использованием наборов реактивов «Интерлейкин-4-ИФА-Бест», «Интерлейкин-10-ИФА-Бест» фирмы Вектор-Бест (Россия);
8. оценку профиля адипоцитокинов - орексигенный гормон (лептин) и анорексигенный гормон (адипонектин) с помощью ИФА с использованием наборов реактивов «Leptin-Sensitive-Elisa», «Adiponectin-Elisa» фирмы «Mediagnost GmbH» (Германия).
9. оценку степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов с помощью теста оценки ХОБЛ - CAT.
Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп). Для сравнения нескольких независимых групп использовали тест Kruskal-Wallis, нескольких зависимых переменных - ранговый критерий Friedman. Для анализа связей между изучаемыми признаками (корреляций) применяли параметрический метод Pearson и непараметрический - Spearman.
Результаты и их обсуждение. По результатам физикального, клинико-лабораторного обследования у 70 больных ХОБЛ был диагностирован МС в соответствии с критериями диагностики: у 22 больных ХОБЛ (31,4%) был выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 10 больных ХОБЛ (14,3%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + нарушение толерантности к глюкозе (НТГ); у 11 больных ХОБЛ (15,7%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + нарушенная гликемия натощак (НГН); у 5 больных ХОБЛ (7,1%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + комбинированное нарушение НГН и НТГ; у 6 больных ХОБЛ (8,6%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 8 больных ХОБЛ (11,4%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + НТГ; у 5 больных ХОБЛ (7,1%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП +; у 3 больных ХОБЛ (4,3%) - центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + комбинированное нарушение НГН и НТГ.
При этом в общей группе повышенный уровень АД был выявлен у 48 пациентов (68,6%), повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП - у 44 пациентов (62,9%), НГН - у 16 пациентов (22,9%), НТГ - у 18 пациентов (25,7%), комбинированное нарушение НГН и НТГ - у 8 пациентов (11,4%).
На фоне обучения и курса лечебной гимнастики в течение 12 месяцев у пациентов с ХОБЛ и МС получена достоверно положительная динамика исследуемых показателей, говорящая о выраженных изменениях физикального, клинико-лабораторного статуса пациентов, тогда как пациенты с ХОБЛ и МС, которые в течение 12 месяцев получали только стандартную медикаментозную терапию, показали отрицательную динамику ряда показателей.
Так, в 1 группе у женщин достоверно уменьшилась ОТ на 8,8 см, у мужчин - на 5,25 см. Достоверно снизился ИМТ на 1,28 кг/м2.
Динамика оцениваемых показателей во 2 группе пациентов с ХОБЛ и МС была достоверно отрицательной. Так, ОТ у мужчин увеличилась на 4,66 см, ОТ у женщин - на 7,56 см. У данной категории больных достоверно вырос ИМТ на 1,41 кг/м2 (табл. 1).
Таблица 1. Динамика ОТ и ИМТ
Примечание: здесь и далее n - число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, * - р ≥ 0,05 - различия внутри группы с тенденцией к статистически значимым, ** - р<0,05 - различия внутри группы являются достоверным.
У 24 пациентов 1 группы с повышенным уровнем АД выявлена положительная динамика уровня САД и ДАД с тенденцией к статистически значимой. Уровень САД снизился на 1,67 мм рт. ст., уровень ДАД - на 1,74 мм рт. ст.
У 24 пациентов 2 группы с повышенным уровнем АД динамика уровня АД через 12 месяцев наблюдения была достоверно отрицательной. Так, уровни САД и ДАД повысились на 5,10 и 4,55 мм рт. ст. соответственно (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уровня АД
Табл. 3 отражает положительную динамику показателей липидного профиля с тенденцией к статистически значимой у 21 пациента 1 группы с нарушением липидного обмена. Так, уровень ТГ снизился на 0,10 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП повысился на 0,09 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП снизился на 0,10 ммоль/л.
У 23 пациентов 2 группы с нарушением липидного обмена динамика показателей липидного профиля была достоверно отрицательной. Так, уровень ТГ повысился на 0,42 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП снизился на 0,29 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП повысился на 0,37 ммоль/л (табл. 3).
Таблица 3. Динамика уровня показателей липидного профиля
В 1 группе у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НТГ, у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НГН и у 5 пациентов исходно с комбинированным нарушением НГН и НТГ снизился уровень глюкозы натощак с тенденцией к достоверности на 0,38 ммоль/л и снизился уровень глюкозы после ПТТГ также с тенденцией к достоверности на 0,49 ммоль/л (табл. 4).
Следует отметить, у 14 пациентов 1 группы исходно без нарушения углеводного обмена через 12 месяцев не было диагностировано НТГ, НГН, комбинированного нарушения НГН и НТГ. У данной категории пациентов средние значения уровня глюкозы после ПТТГ и уровня глюкозы натощак сохранились в переделах нормальных значений.
Во 2 группе у 10 пациентов, у которых исходно было выявлено НТГ, у 8 пациентов, у которых исходно было выявлено НГН и у 3 пациентов исходно с комбинированным нарушением НГН и НТГ динамика исследуемых показателей была отрицательная с тенденцией к статистически значимой. Так, уровень глюкозы натощак вырос на 0,27 ммоль/л, уровень глюкозы после ПТТГ - на 0,31 ммоль/л (табл. 4).
Следует отметить, у 2 и 3 из 14 пациентов 2 группы исходно без нарушения углеводного обмена через 12 месяцев было диагностировано НТГ и НГН соответственно.
Таблица 4. Динамика уровня глюкозы
У пациентов с ХОБЛ и МС 1 группы получена положительная динамика показателей провоспалительного профиля с тенденцией к статистически значимой. Так, уровень ИЛ-6 снизился на 1,32 пг/мл, ИЛ-8 - на 1,10 пг/мл и ФНО-α - на 2,03 пг/мл.
Динамика показателей провоспалительного профиля во 2 группе пациентов была статистически незначима (табл. 5).
Таблица 5. Динамика показателей провоспалительного профиля
У пациентов с ХОБЛ и МС 1 группы получена положительная динамика показателей противовоспалительного профиля с тенденцией к статистически значимой. Так, уровень ИЛ-4 вырос на 1,56 пг/мл, ИЛ-10 - на 0,78 пг/мл.
Динамика показателей противовоспалительного профиля во 2 группе пациентов была статистически незначима (табл. 6).
Таблица 6. Динамика показателей противовоспалительного профиля
Анализ полученного через 12 месяцев профиля адипоцитокинов у пациентов с ХОБЛ и МС 1 группы, показал значимое снижение на 6,55 нг/дл уровня лептина и значимое увеличение на 2,67 мг/мл уровня адипонектина.
У пациентов с ХОБЛ и МС 2 группы изменение профиля адипоцитокинов было отрицательным с тенденцией к статистически значимому: уровень лептина вырос на 2,89 нг/дл, уровень адипонектина снизился на 1,20 мг/мл (p>0,05) (табл. 7).
Таблица 7. Динамика профиля адипоцитокинов
Коррекция компонентов МС у пациентов с ХОБЛ на фоне обучения и курса лечебной гимнастики в течение 12 месяцев в виде достоверного уменьшения ОТ, снижения ИМТ, улучшения профиля адипоцитокинов и положительных изменений с тенденцией к статистически значимым - уровня АД, показателей липидного, углеводного обмена, активности системного воспалительного ответа способствовала положительному достоверному изменению ряда оцениваемых параметров течения ХОБЛ, тогда как пациенты с ХОБЛ и МС, которые получали только стандартную медикаментозную терапию основного заболевания, показали отрицательную динамику компонентов МС и показателей, характеризующих клиническое течение ХОБЛ.
Так, в 1 группе пациентов достоверно снизилось «число обострений заболевания» в 1,8 раз. Во 2 группе динамика была статистически значимо отрицательной. «Число обострений заболевания» выросло в 1,2 раза (табл. 8).
Таблица 8. Динамика числа обострений
В 1 группе получена значимая положительная динамика степени тяжести одышки по шкале mMRC в 1,9 раза. Во 2 группе оцениваемый показатель достоверно вырос в 1,4 раза (табл. 9).
Таблица 9. Динамика выраженности одышки по шкале mMRC
У больных 1 группы отмечено достоверное снижение результата CAT на 6,22 баллов. Во 2 группе оцениваемый показатель достоверно вырос на 5,76 баллов (табл. 10).
Таблица 10. Динамика степени влияния ХОБЛ на КЖ по результатам CAT
МС - это комплекс нарушений, проявляющийся центральным (абдоминальным) типом ожирения, инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией с развитием НТГ, НГН, дислипидемией и артериальной гипертензией.
Наличие общих патогенетических факторов и механизмов обуславливает развитие и ХОБЛ и МС, влияя на уровень заболеваемости и смертности.
Доказано, у больных ХОБЛ с МС более высокий уровень лептина, низкий уровень адипонектина и выраженная инсулинорезистентность.
Но, необходимо подчеркнуть, все изменения, характерные для МС могут быть обратимы. Со стороны пациента требуется изменение образа жизни, со стороны врача - своевременная диагностика, профилактика, адекватная медикаментозная терапия.
Необходима разработка профилактических мер для больных с МС с акцентом на обучение, в процессе которого раскрываются вопросы определения «МС», факторов, влияющих на развитие МС, критериев диагностики, компонентов МС, основных принципов построения диет при избыточной массе тела и/или ожирении, рекомендаций по диетическому питанию, правильному образу жизни с изменением пищевых привычек.
Все мероприятия должны быть направлены на коррекцию и обратимость параметров МС.
Таким образом, обучение с раскрытием вопросов этиологии, патоморфологии, патогенеза и патофизиологии ХОБЛ, клиники, методов диагностики и мониторирования течения заболевания, этиопатогенеза МС, критериев диагностики компонентов МС, влияния МС на ХОБЛ с предоставлением больным образовательных брошюр, листовок, информационных буклетов, касающихся вопросов ХОБЛ и МС, дозированные физические тренировки с учетом сопутствующего МС, рекомендации по диетическому питанию с обучением больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек способствует положительной динамике клинических параметров пациентов с ХОБЛ и МС, снижению степени влияния ХОБЛ на КЖ пациентов и сохранению полученных результатов в течение продолжительного времени.
Выводы
1. Обучение и курс лечебной гимнастики у пациентов с ХОБЛ способствует коррекции МС с тенденцией к обратимости.
2. Обучение и курс лечебной гимнастики у пациентов с ХОБЛ и МС способствует снижению активности системного воспалительного ответа.
3. Обучение и курс лечебной гимнастики у пациентов с ХОБЛ и МС способствует положительному изменению профиля адипоцитокинов.
4. На фоне обучения и курса лечебной гимнастики, коррекции компонентов МС с тенденцией к обратимости, снижения активности хронического системного воспаления у пациентов с ХОБЛ достоверно улучшилось клиническое течение основного заболевания с уменьшением степени тяжести одышки, улучшением переносимости ФН, и как результат, повышением КЖ пациентов.