Введение. Oстеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата и рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, имеющих различную этиологию, но сходные биологические и морфологические черты [3]. В настоящее время мало изученным с точки зрения оценки эффективности применяемых препаратов остается ОА суставов кистей. Распространенность этой разновидности ОА в европейских странах увеличивается от 10% в возрасте 40-49 лет до 92% - в возрасте старше 70 лет [1]. У большинства людей в возрасте 55 лет и старше обнаруживаются рентгенологические признаки ОА по меньшей мере одного из суставов кисти, а 20% из них имеют клинические признаки этого заболевания. Современное ведение больных с ОА предусматривает назначение симптоматических препаратов медленного действия, которые оказывают не только симптоматический эффект, но возможно и обладают структурно-модифицирующим действием. В настоящее время наиболее изученными препаратами, обладающими как симптом-модифицирующи-ми, так и структурно-модифицирующими свойствами, являются хондроитин сульфат и глюкозамин. Их эффективность в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов доказана в клинических исследованиях [2]. Однако эффективность этих препаратов при ОА суставов кисти и особенно их сравнительная эффективность с другими симптоматическими препаратами медленного действия требует изучения.
Цель исследования: провести сравнительный анализ клинической эффективности диацереина, глюкозамина и хондроитин сульфата у больных ОА суставов кистей.
Материал и методы. В открытое сравнительное контролируемое рандомизированное исследование было включено 60 женщин, соответствующих клиническим критериям диагностики остеоартроза суставов кистей [4]. Исследование проводилось в соответствии с основными принципами Good Clinical Practice (GCP) и Хельсинской Декларацией. Все больные выразили добровольное информированное согласие в письменной форме, а также было принято положительное решение локального этического комитета. Методом адаптивной рандомизации больные были распределены в три группы: 20 больных (1-я группа) принимали диацереин в дозе 50 мг 2 раза в сутки, 20 больных (2-я группа) – хондроитин сульфат 500 мг 2 раза в сутки, 20 больных (3-я группа) принимали глюкозамин сульфат 1500 мг в сутки. Все больные принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в дозах, которые они получали до вступления в исследование с возможностью последующего снижения дозы. Длительность наблюдения составила 9 месяцев: 4 месяца лечения для 1-й группы, 6 месяцев лечения для 2-й группы, 3 месяца лечения для 3 группы и 3 месяца наблюдения в каждой группе для оценки последействия препарата. Группы больных до начала исследования были сопоставимы по основным клиническим и демографическим показателям (p>0,05) (табл.1).
Таблица 1. Клиническая характеристика больных остеоартрозом суставов кистей
Примечание: статистическая значимость различий во всех случаях p>0,05.
Средний возраст пациентов 1-й группы составил 57,4±5,3 лет, 2-й группы – 57,6±9,7 года, 3-й группы-60,7±7,0. Длительность суставного синдрома менее 5 лет была отмечена у 50% пациентов 1-й группы, 40% больных 2-й и у 50% пациентов 3-й группы, от 6 до 10 лет - у 40% , 35% и 30%, более 10 лет – у 10% , 25% и 20% пациентов соответственно. Узелковая форма ОА наблюдалась у 83,3% больных 1-й группы, у 70% больных 2-й группы и у 65% больных 3-й группы. Критериями включения являлись: достоверный диагноз ОА суставов кистей, интенсивность боли в суставах > 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), необходимость приема НПВП, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, подписанное информированное согласие. В исследование не включали пациентов с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом I типа, обострением язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, а также больных, получавших на момент включения в исследование или за 6 месяцев до этого симптоматические лекарственные средства медленного действия.
Из 60 пациентов, включенных в исследование, полный курс лечения завершили 56 пациентов (93,3%): 3 пациента из 1-й группы и 1 пациент из 3-й группы выбыли на 1 месяце лечения из-за побочных действий препаратов.
Для оценки эффективности терапии проводили исследование выраженности боли, скованности, нарушение функции в суставах по ВАШ, оценивали функциональные индексы Дрейзера [10] и Auscan [6], суточную потребность в НПВП. Оценку изучаемых показателей проводили до лечения и через 1,3,6,9 месяцев терапии.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием специализированного статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (s), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. При сравнении показателей в группах пользовались t-критерием Стьюдента, c2. Изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента, c2. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Результаты и обсуждение.
Положительное влияние терапии на симптомы заболевания было отмечено во всех группах: уменьшились боли, скованность и улучшилась функция суставов (табл. 2). Однако время наступления клинического эффекта и его выраженность в группах были различными. Применение диацереина и глюкозамина сульфата приводило к статистически значимому улучшению изучаемых показателей к 12 неделе наблюдения (табл. 2-4 ): уменьшалась боль в суставах по ВАШ (p<0,05 и p<0,01 соответственно), скованность (p<0,05 и р<0,01 соответственно), улучшилась функция суставов (р<0,05), была отмечена положительная динамика индекса Дрейзера (р<0,01).
Таблица 2. Динамика клинических показателей у больных, получавших диацереин
Примечание: здесь и далее статистическая значимость различий по отношению к показателям до лечения в группе: **- p<0,01, * - p<0,05.
Таблица 3. Динамика клинических показателей у больных, получавших хондроитин сульфат
Таблица 4. Динамика клинических показателей у больных, получавших глюкозамин сульфат
В группе больных, получавших диацереин, наблюдалось статистически значимое улучшение индекса Аускан (p<0,05). В группе больных, получавших хондроитин сульфат, статистически значимые изменения были отмечены, только на 24 неделе терапии со стороны индекса Дрейзера (p <0,05). Дальнейшее наблюдение за пациентами, получавшими диацереин, хондроитин сульфат и глюкозамин показало, что достигнутый клинический эффект сохранялся у 13 из 17 больных (76,5%) 1-й группы, 7 из 20 больных (35%) 2-й группы и 12 из 19 больных (63,1%) 3-й группы еще в течение 3-х месяцев, что подтверждает наличие эффекта последействия у препаратов, наиболее часто, проявляющееся у диацереина (c2=4,8; p=0,028), по сравнению с хондроитин сульфатом.
На фоне лечения базисными препаратами снизилась потребность пациентов в НПВП во всех группах. К окончанию курса лечения полностью отказаться от приема НПВП смогли 50 % больных 1-й группы, 50% больных 2-й (χ2 =8,24; p=0,004) и 42,1% 3-й группы. Уменьшили дозу принимаемых НПВП на 50 % и более 30% пациентов 1-й группы, 25% пациентов 2-й и 47,3% в 3-й группе. 20% больных 1-й группы, 25% пациентов 2-й группы (χ2 =14,28; p=0,000) и 10,5% пациентов 3-й группы продолжали принимать НПВП в прежней дозе. Переносимость препаратов была удовлетворительной. Побочные действия в виде упорной тошноты были выявлены у 1 пациента (5%) 3-й группы, что повлекло отмену препарата на первом месяце лечения и у 3 пациентов (15%) 1-й группы в виде диареи. После отмены препаратов побочные действия купировались. Побочных действий на фоне приема хондроитин сульфата отмечено не было.
Заключение. Разница в анатомическом строении и функции суставов, разнообразие факторов риска и исходов предполагает различную эффективность одних и тех же терапевтических подходов при ОА разных локализаций. Так, например, корреляция между симптомами и рентгенологическими изменениями при ОА суставов кисти, еще менее выражена, чем при гонартрозе и коксартрозе. Тем не менее, доказательства эффективности большинства симптоматических средств медленного действия, применяемых в настоящее время для лечения ОА суставов кистей, в основном, экстраполированы из результатов рандомизированных контролируемых исследований при ОА коленных и тазобедренных суставов [4,7,8,11]. Единичные клинические исследования при ОА суставов кисти проведены лишь с применением хондроитин сульфата и пиаскледина [2,4]. При этом в двух исследованиях, посвященных влиянию ХС на рентгенологическое прогрессирование, получены противоречивые данные. В недавно опубликованном рандомизированном исследовании показано, что ХС уменьшает боль и улучшает функцию суставов кисти [9]. Результаты, полученные в нашем исследовании, показали, что диацереин, глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат имеют хорошую переносимость, обладают анальгетическим, противовоспалительным действием у больных ОА суставов кисти и сохраняют эффект в течение 3-х месяцев после прекращения лечения. Применение данных препаратов позволяет снизить дозу применяемых НПВП, а в некоторых случаях полностью отказаться от них. При этом глюкозамин сульфат и диацереин были более эффективны для купирования боли, скованности и улучшения функции суставов, чем хондроитин сульфат.
Таким образом, данные проведенного исследования демонстрируют наличие симптоматического эффекта диацереина, хондроитин сульфата и глюкозамин сульфата при ОА суставов кистей. Препараты оказывают положительное действие на основные клинические проявления остеоартроза: уменьшают боль, скованность, улучшают функцию суставов, обладая хорошей переносимостью. Для подтверждения полученных данных необходимо проведение дальнейших длительных исследований.