Введение. При остеоартрозе (ОА) и ревматоидном артрите (РА) вызываемые болезнью нарушения движений негативно влияют на психологическое состояние и повседневную активность, а, следовательно, и на качество жизни [13]. По мере нарастания двигательных ограничений и усиления психоэмоциональных переживаний снижается общественная активность, растут ограничения в контактах с другими людьми, то есть формируется социальная изолированность пациентов [11]. Современная медицина может предложить пациентам с РА и ОА лишь болезнь-модифицирующие препараты, которые в состоянии в ряде случаев уменьшить выраженность клинической симптоматики и замедлить прогрессирование заболевания, но не излечивают больных[15].
Термин “связанное со здоровьем качество жизни” в отношении ревматологических больных традиционно имеет две взаимно дополняемые области: специфический ревматологический аспект или “болезнь-специфический” и общий или условно “болезнь неспецифический”. “Болезнь-специфическая” сфера качества жизни включает в себя оценку интенсивности боли, нарушение функций опорно-двигательного аппарата и связанного с ними ограничение физической активности. “Болезнь не- специфический” аспект посвящен психологическому и социальному здоровью [24,25]. При изучении РА и ОА “болезнь специфические” и ”болезнь неспецифические” факторы в равной степени интересуют исследователей. Ряд ученых относит РА к психосоматическим заболеваниям, и даже сформировано понятие “ревматоидная личность” [2, 4].
Под качеством жизни понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, которая основана на его субъективном восприятии [1,10]. Улучшение качества жизни остается одной из важнейших целей при лечении пациентов с хроническими заболеваниями, к которым относятся РА и ОА [5, 7, 12].
При ревматической патологии депрессивные настроения встречаются особенно часто [8, 21]. При воспалительных ревматических заболеваниях депрессия рассматривается в качестве независимого фактора риска снижения трудоспособности [22]. При ревматоидном артрите комплексная программа содействия здоровью, не улучшив функциональной способность, тем не менее снижает выраженность депрессии и боли [23]. При остеоартрите физические тренировки способствовали не только улучшению мышечной функции, но и оказывали длительное положительное воздействие на психологическую сферу пациентов [19].
У людей, сообщающих о наличии в их жизни регулярной физической активности, гораздо реже встречаются депрессивные и панические расстройства [17]. Существуют экспериментальные доказательства, что физические нагрузки могут приводить к нормализации регуляции некоторых центральных серотонинергических рецепторов, играющих важную роль в патогенезе депрессии. [14, 16, 20].
Цель. Комплексное сравнение специфических и неспецифических факторов, влияющих на связанное со здоровьем качество жизни у больных остеоартрозами ревматоидным артритом с обязательным нарушением функции нижних конечностей.
Материалы и методы. Критериями включения в исследование явились: достоверно подтвержденный диагноз ревматического заболевания не менее трех лет; возраст от 35 до 60 лет; согласие больных на участие в программах физической реабилитации; функциональная недостаточность суставов не ниже 2 степени. Критерии исключения: тяжелые системные проявления, включая системный остеопороз; тяжелые сопутствующие заболевания; физическая невозможность участия в физических тренировках из-за анкилозирования крупных суставов.
Для оценки связанного со здоровьем качества жизни применялcя ряд опросников: шкала депрессии (CES-D), выраженность социальной фрустрированности, внутренняя картина болезни, шкала качество жизни опросника KOOS [3, 6].
В исследование было включено тридцать больных ОА. Группу сравнения составили двадцать больных РА. Все больные были пенсионного возраста и прекратили профессиональную деятельность.
В табл. 1-3 представлена клиническая характеристика наблюдаемых групп больных.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
Таблица 2. Функциональная характеристика больных остеортрозом и ревматоидным артритом
Таблица 3. Распорядок дня у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом
По большинству показателей исследуемые группы были однородны.
Выраженность социальной фрустрированности определяется степенью удовлетворенности пациента взаимоотношениями с супругом, родителями, детьми, другими родственниками, друзьями, коллегами, противоположным полом, администрацией, а также работой, материальным положением, жилищно-бытовыми условиями и состоянием собственной умственной и физической работоспособности, психоэмоциональным состоянием.
Результаты и обсуждение. Результаты проведенного исследования изложены на рис. 1. Представленные данные демонстрируют тождественность профилей социальной фрустрированности у больных РА и ОА за исключением шкалы “удовлетворенность умственной работоспособностью”, где больные РА достоверно выше (на 30%, р<0,02) оценивают собственный потенциал.
Рис. 1. Профили социальной фрустрированности убольных ОА и РА.
Среди больных ОА не встречался гармонический тип отношения к болезни, выявлен один больной с эргопатическим (условно адаптивным) типом. У одного больного РА был обнаружен гармонический тип реакции личности на болезнь, у одного - эргопатический. У остальных пациентов выявлены дезадаптивные типы реакции личности на болезнь. Структура дезадаптивных типов отношения к болезни у больных РА и ОА воспроизведены на рис. 2.
Рис. 2. Структура дезадаптивных типов отношения к болезни при ОА и РА.
Как видно из представленных данных, вклад дезадаптивных типов отношения к болезни при ОА и РА практически равнозначен.
Проведенное исследование демонстрирует значительные нарушения в “болезнь-неспецифической” сфере у больных остеоартрозом с рецидивирующим синовитом коленных суставов, сравнимые с таковыми при РА. Соответственно, больные остеоартрозом с нарушением функции нижних конечностей нуждаются в более активном включении в схемы лечения методов, воздействующих на эти нарушения.
На рис. 3 графически представлены достоверные величины коэффициента линейной корреляции Спирмана у больных ОА между значениями шкалы депрессии CES-Dи анализируемыми клиническими показателями. Наиболее высокие значения коэффициента корреляции значений шкалы депрессии CES-D выявлены с индексом периартикулярной болезненности (r=0,43), индексом Лекена (r=0,43), шкалой боли опросника KOOS (r=0,45). Достоверная корреляционная зависимость уровня депрессивных настроений выявлена также со шкалами активность и спорт опросника KOOS, с продолжительностью сна и дневного отдыха, с временем, затрачиваемым на тяжелую работу, болезненность при пальпации области межсуставной щели и степенью функциональной несостоятельности нижних конечностей, определяемых в опроснике FAS-9.
Рис. 3. Корреляционный анализ Спирмана связи значений шкалы депрессии CES-D с клиническими показателями.
Заключение. Регулярные физические упражнения являются поведенческим вмешательством, обладающим мощным потенциалом в облегчении клинических проявлений депрессии [9]. Физическая реабилитация, как познавательно-поведенческая терапия с доказанными антидепрессантными свойствами, может быть особенно привлекательна для больных с депрессивными состояниями (CES-D>25) со слабым эффектом на начальное лечение антидепрессантами или c невозможностью их приема [18], для лиц с наличием расстройств депрессивного спектра (19<CES-D<25) в качестве вспомогательной терапии при лечении антидепрессантами.
Нарушения в “болезнь-неспецифической” сфере у больных ОА, сравнимые с таковыми при РА, являются дополнительными факторами, обусловливающими низкое качество жизни. Распространенность депрессивных расстройств у больных ОА достигает 25%. Значения шкалы депрессии CES-D определенным образом связаны с интенсивностью суставной и периартикулярной боли, функциональной несостоятельностью, выявляемой по опросникам Лекена, KOOS и FAS-9. Лица с депрессивными расстройствами имеют большую приверженность к участию в групповых контролируемых программах физической реабилитации по сравнению с больными ОА без депрессивных расстройств. Групповая контролируемая инструктором программа физической реабилитации приводит у пациенток ОА к улучшению как их объективного клинического состояния, так и к минимизации проблем, связанных с нарушениями «болезнь-неспецифической» сферы.