Ревматоидный артрит (РА) – самое распространенное и тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов, частота которого в популяции колеблется от 0,5 до 1,0% [1]. Лечение РА ориентировано на подавление активности и прогрессирования заболевания [1,2]. Максимальное действие базисной терапии развивается постепенно и, теоретически обоснованным является использование глюкокортикостероидов (ГКС) в дополнение к базисной терапии. ГКС влияют на большинство патогенетических звеньев, лежащих в основе ревматоидного воспаления и позволяют быстро снизить активность заболевания [3].
Клиническая практика показывает частое негативное отношение пациентов к ГКС. В доступной нам литературе мало освещается вопрос об отношении пациентов с ревматическими заболеваниями, в частности пациентов с РА, к лечению ГКС. Однако, клиницистам хорошо известен факт самостоятельного прекращения приема этих лекарственных средств пациентами, и как следствие тяжелейшие «синдромы отмены», требующие нередко более агрессивной терапии.
Работы, посвященные изучению проблемы негативного отношения пациентов с ревматическими заболеваниями к ГКС по доступной нам зарубежной и отечественной литературе единичны [4]. Большая часть работ по этой проблеме опубликованы дерматологами и пульмонологами. Они указывают на наличие негативного отношения к ГКС у 30,4-73,0% больных и отказа от ГКС от 17,0-84,5% пациентов [5-12]. Среди исследователей нет единого мнения относительно связи негативного отношения к терапии ГКС с клиническими и социальными характеристиками больных.
С учетом указанных данных, изучение отношения к терапии ГКС пациентов с РА является актуальным.
Цель. Изучить частоту и причины негативного отношения к ГКС у пациентов с РА, а также определить социальный и клинический «портрет» больных с негативным отношением к этим препаратам.
Материалы и методы. В исследование было включено 192 больных с достоверным диагнозом РА, наблюдавшихся в отделении ревматологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ и МУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани. Критериями включения в исследование пациентов явились: достоверный диагноз РА, установленный по критериям Американской коллегии ревматологов 1987 г., возраст - старше 18 лет, информированное согласие пациента. Всем пациентам проведено клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. Для определения активности РА был использован индекс DAS28. Функциональная способность пациентов была определена по классификации О. Steinbroker (функциональный класс – ФК) и Станфордской шкале оценки здоровья Health Assessment Questionnaire (HAQ). Всеми пациентами были заполнены социально - гигиенический опросник, который включает в себя вопросы, касающиеся социальных характеристик больных РА и разработанный нами опросник для выявления отношения пациентов к терапии ГКС. Он включает в себя вопросы о наличии опыта применения ГКС, длительности приема, дозировке, о побочных эффектах применения ГКС, об источниках информации о нежелательных лекарственных реакциях, возникающих в процессе применения ГКС, о наличии негативного отношения к ГКС и возможном отказе от их приема в случае их назначения. Интенсивность страха приема ГКС у пациентов оценивалась по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 - отсутствие страха, 100 – максимальный уровень страха. Интенсивность болевого синдрома также оценивалась по 100 мм ВАШ.
Клиническая характеристика больных РА дана в табл.1.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА (n=192)
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ Excel, Statistica 6,0, SPSS. Для сравнения долей применялись таблицы сопряжённости, с последующим использованием точного критерия Фишера или критерия χ2 Пирсона. Для сравнения средних, в случае нормального распределения переменных для парного сравнения использовали независимый t-критерий, при отклонении нормального распределения парные сравнения проводили по U-критерию Манна-Уитни. В случае нормального распределения для сравнения нескольких групп был применен дисперсионный анализ (ANOVA), при отклонении нормального распределения - дисперсионный анализ Крускала-Уоллеса.
Результаты. В ходе исследования у 124 (64,6%) пациентов было выявлено негативное отношение к терапии ГКС, 42 (33,9%) из них отказывались принимать эти препараты. Опыт приема ГКС имели 112 (58,3%) пациентов и 80 (41,7%) пациентов его не имели. Негативное отношение к терапии ГКС в этих группах имели 71 (63,4%) и 53 (66,3%) пациентов соответственно (р>0,05). Отказывающихся от терапии ГКС было больше в группе пациентов, не имевших опыта приема ГКС (30 (37,5%) и 12 (10,7%) соответственно, р<0,0001).
Пациенты с негативным отношением к ГКС испытывали разную интенсивность страха приема ГКС по 100 мм ВАШ. В основном, пациенты испытывали сильный (более 70 мм) страх (68 (54,8%)), страх умеренной интенсивности (41-70 мм) испытывали 42 (33,9%) пациента и низкой интенсивности (10-40 мм) 14 (11,3%) пациентов.
Источники информации о ГКС в группе пациентов с негативным отношением к ГКС представлены на рис. 1.
Рис. 1. Источники информации о ГКС в группе пациентов с негативным отношением к ГКС.
Самыми частыми причинами негативного отношения пациентов к ГКС были боязнь развития остеопороза (68 (54,8%)) и физического дефекта (прибавка в весе) (46 (37,1%)). Реже причинами негативного отношения к ГКС были утверждение о том, что ГКС – это последнее средство лечения, после которых другие лекарства работать не будут (23 (18,5%)), косметический недостаток (изменение лица, стрии) (21 (16,9%)) и влияние на плод (5 (4,0%)). У некоторых пациентов было одновременно несколько причин страха приема ГКС. Однако, от приема ГКС отказывались лишь 42 (33,9%) пациента с негативным отношением к этим препаратам.
Среди пациентов с негативным отношением к ГКС (Табл. 2) преобладали лица женского пола (115 (92,7%), старше 50 лет (23 (57,1%), жители города (101 (81,5%), работающие (22 (52,3%) (в основном служащие), лица не имеющие инвалидность (25 (59,5%)). Большинство этих пациентов имели среднее материальное положение (34 (81,0%)), получали помощь от собственной семьи (33 (78,6%)) и моральную и материальную поддержку (30 (71,4%)) при обострении заболевания.
У большинства пациентов с негативным отношением к ГКС было медленно – прогрессирующее течение РА (27 (64,3%)), с высокой степенью активности (30 (71,4%)), 3 и 4 рентгенологическими стадиями РА (26 (61,9%)), 3 и 4 функциональным классом (26 (61,9%)).
Таблица 2. Социальные и клинические характеристики пациентов с негативным отношением к терапии ГКС и пациентов без негативного отношения к ГКС
Примечания: * - р=0,003 (различия между мужчинами и женщинами по отношению к ГКС); **- р=0,034 (различия между жителями города и села по отношению к ГКС).
Обсуждение. Проведенное исследование подтверждает данные литературы о высокой частоте негативного отношения к терапии ГКС у пациентов терапевтического профиля (30,4-73,0%) [4,5,8,9]. Так, 64,6% пациента с РА имели негативное отношение к ГКС. От приема ГКС отказывались 33,9% пациента с негативным отношением к ГКС, что также не противоречит данным литературы [6,8, 9,11,12].
Несмотря на низкую частоту побочных эффектов ГКС [2,3], основной причиной негативного отношения к ним по результатам нашего исследования явилось обеспокоенность возможным развитием побочных эффектов и утверждение о том, что ГКС – это последнее средство лечения, после которых другие лекарства работать не будут. Наши данные согласуется с результатами исследования отношения к терапии ГКС у пациентов терапевтического профиля [6, 9,10, 12].
Примерно одинаковое негативное отношение к терапии ГКС имели больные РА с опытом приема ГКС (63,4%) и без (66,3%). Скорее всего, это указывает на большую роль информации о ГКС, которую пациенты получают от своего социального окружения, в том числе от лечащего врача, и оно мало зависит от личного опыта приема ГКС. Об этом свидетельствует и то, что отказывающихся от ГКС было больше в группе пациентов, не имевших опыта приема ГКС (37,5%).
Пациенты с негативным отношением информацию о ГКС чаще получали от лечащего врача (60 (48,4%)) и от социального окружения (соседей (21 (16,9%)) и родственников (8 (6,5%))). Наши результаты согласуются с данными литературы. Так, в литературе подчеркивается большая роль медицинского персонала в формировании отношения к ГКС. Но не всегда это специалисты-ревматологи, нередко это врачи других специальностей, мнение которых, тем не менее «оставляет след в памяти больного» в отношении к ГКС и нередко под влиянием этого, происходит формирование негативного настроя на препараты данной группы (часто необоснованного) [4,5,10]. На втором месте в формировании отношения больного к ГКС стоят другие больные РА, которые когда-либо имели опыт применения ГКС, а чаще не имели такового. Влияние средних медицинских работников, родственников, не столь существенно, хотя в некоторых случаях не менее значимо [4,11,12].
Проведенное исследование показало, что 12,9% больных РА с негативным отношением к ГКС не имели знания о ГКС, в том числе о побочных эффектах. Это также согласуется с мнением Jenerowicz D. et. all (2005), что страх ГКС может быть связан с отсутствием знаний о действии и показаниях к назначению ГКС [5]. Беседа врача с пациентом о реальной частоте и профилактике побочных эффектов ГКС может положительно повлиять на отношение к терапии ГКС среди этой группы больных.
В литературе нет единого мнения о связи отношения к терапии ГКС с клиническими и социальными характеристиками больных [4,11,12]. По результатам нашего исследования более часто негативное отношение к ГКС наблюдалось у женщин и городских жителей (p<0,05). Не было обнаружено статистически значимой связи негативного отношения пациентов к ГКС с клиническими характеристиками РА.
Заключение. Исследование показало высокую распространенность негативного отношения к ГКС среди пациентов с РА. Тем не менее, от приема ГКС отказывались лишь 33,9% пациента с негативным отношением к ГКС. Пациенты с опытом приема ГКС и без опыта имели примерно одинаковое негативное отношение к терапии этим препаратам (63,4% и 66,3% соответственно). Однако, отказывающихся от терапии ГКС было больше в группе пациентов, не имевших опыта приема ГКС (37,5% и 10,7% соответственно).
Обеспокоенность возможным развитием побочных эффектов (в основном остеопороза и косметических дефектов) явилось основной причиной негативного отношения пациентов к терапии ГКС.
Необходимо обратить особое внимание на пациентов с негативным отношением к ГКС: работающие женщины, старше 50 лет, не имеющие инвалидность, со средним материальным положением, получающие помощь и поддержку от своей семьи, с медленно – прогрессирующим течением РА, с высокой степенью активности, 3 и 4 рентгенологическими стадиями и 3 и 4 функциональным классом.
Полученные результаты показывают необходимость предоставления более полной информации о ГКС, касающейся безопасности, эффективности и правильного использования этих препаратов пациентам.
Раскрытие «мифов», касающихся ГКС среди пациентов и их социального окружения, хорошие знания об этих препаратах, обучение правильному и безопасному использованию препаратов помогут преодолеть «стероидную фобию» у больных РА.