Псориатический артрит (ПА) - одна из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, ассоциированный с псориазом, входит в группу серонегативных спондилоартритов. Воспалительный процесс в опорно-двигательном аппарате встречается у 7-47% больных псориазом [1,2].
Заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, в результате которого формируются деструкция костной ткани, внутрисуставной остеолиз, анкилозы, что способствует ранней потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни пациентов.
Лечение больных ПА включает симптом модифицирующие и болезнь модифицирующие антиревматические препараты. К препаратам первой группы относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Противовоспалительная терапия ПА проводится длительно, так как спонтанные ремиссии практически отсутствуют. Больные вынуждены многие месяцы, и даже годы принимать средства, уменьшающие боль и воспаление. Однако, несмотря на клиническую эффективность, применение НПВП имеет свои ограничения, так как кратковременный прием этих препаратов в небольших дозах может привести к развитию побочных эффектов, которые встречаются в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни [1].
Широкая распространенность НПВП-ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), опасность развития угрожающих жизни пациентов осложнений, большие материальные затраты на лечение этих осложнений определяет значимость проблемы. Однако, несмотря на несомненную ульцерогенную активность НПВП, тяжелые осложнения со стороны ЖКТ не являются закономерным следствием лечения этими препаратами, поэтому одна из важнейших практических проблем безопасного применения НПВП-оценка факторов, ассоциирующихся с риском развития этой патологии у конкретных пациентов [3]. Работ, посвящённых комплексному изучению патологии верхних отделов ЖКТ, клинико-эндоскопической характеристики в зависимости от факторов риска, у больных ПА особенно в Узбекистане, известно лишь единицы.
Цель исследования. Оценить частоту и локализацию эндоскопических язв у больных ПА, получающих НПВП, в зависимости от факторов риска развития повреждений ЖКТ.
Материалы и методы. Обследовано 58 больных (51,8% женщин и 48,2% мужчин) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст 49,2). Всем больным выполняли эзофагогастродуоденофиброскопию (ЭГДФС) с последующим взятием желудочного сока из желудка на определение Helicobacter pylori (Hp) морфологическим и генетическим методами. Определение генетических штаммов Hp проводилось в Институте биохимии АН РУз.
Результаты и их обсуждение. Среди больных гастропатиями синдром диспепсии встречался примерно у 15%. При эндоскопическом исследовании проявления гастрита выявлены у 72% больных, принимавших НПВП, эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) – у 37,9%, в том числе язвы желудка обнаружены у 8,6%, язвы ДПК – у 6,9%, эрозии желудка – у 12%, эрозии ДПК – у 10,3%. Язвы локализовались преимущественно в желудке. Язвы и эрозии желудка в антральном отделе выявлены у в 66,7% обследованных, в области привратника – у 25%, в области тела желудка – у 8,3%. Локализация НПВП-индуцированных язв зависела также от возраста: у молодых лиц язвы ДПК встречались чаще, чем язвы желудка (соотношение 2,6:1), а у пожилых соотношение было обратным (1:1,8).
Сопоставление данных эндоскопических исследований с клинической картиной показало, что у больных, систематически принимающих НПВП, возникновение повреждений слизистой оболочки ЖКТ (геморрагии, эрозии, язвы) не зависело от наличия характерных симптомов. Поэтому при выборе НПВП врач должен учитывать не только жалобы пациентов, но и факторы риска гастропатии, приводящие к развитию тяжелых осложнений.
Согласно рекомендациям American College of Gastroenterology (2009) по предотвращению осложнений гастропатии, индуцированной НПВП, всех пациентов в зависимости от степени риска токсического воздействия НПВП на пищеварительный тракт можно разделить на группы: высокого, среднего и низкого риска.
Высокий риск:
- Осложненная язва, особенно недавняя в анамнезе;
- Множественные (более 2) факторы риска.
Умеренный риск (1-2 фактора риска):
- Возраст старше 65 лет.
- Высокая доза и длительный прием НПВП;
- В анамнезе имеется неосложненная язва.
- Одновременный прием ацетилсалициловой кислоты (в том числе в низких дозах), кортикостероидов или антикоагулянтов.
Низкий риск: отсутствие факторов риска.
Среди факторов, влияющих на развитие патологии верхних отделов ЖКТ, следует отметить возраст больных. Так, возраст больных, у которых выявлялась НПВП-индуцированные язвы, в среднем был равен 54,1±14,8 года, у лиц не имевших патологии - 49,1±14,7 года (р<0,001). Данных о частоте выявления ЭЯП у пациентов различных возрастных групп представлены на рис., из которого видно, что число больных с этой патологией с возрастом существенно возрастает. У больных в возрасте 65 лет и старше частота язв желудка и ДПК была достоверно выше, чем у лиц молодого возраста: 27,2 и 22,6% соответственно (р<0,05).
Рис. 1. Локализация НПВП-индуцированных ЭЯП в зависимости от возраста.
Проведенные исследования показали, что развитие НПВП-гастропатии не зависят от пола больных.
Важным фактором риска развития серьезных гастродуоденальных осложнений при приеме НПВП является также наличие язвенного анамнеза. По данным литературы, язвы желудка и/или ДПК у больных с язвенным анамнезом встречаются почти в 3 раза чаще, чем у не имеющих язвенного анамнеза, но мы не брали в исследование больных с язвенным анамнезам.
Среди пациентов, принимавших неселективные НПВП, гастропатии наблюдалось у 29,3%, селективные НПВП - у 8,6% больных.
По нашим данным гастропатии развиваются при длительном приёме препаратов. Так, среди лиц использовавших НПВП в течение года, гастродуоденальная патология встречалась у 8,3%, 1-5 лет – у 14,2%, 6-10 лет – у 39%, более 10 лет – у 38%. Гастродуоденальная патология у больных ПА развивается при длительности лечения 6-10 лет и более. Возможно, это связанно с более тяжелым течением ПА значительной длительностью болезни и необходимостью приема нескольких НПВП.
Риск развития ЭЯП повышался при использовании высоких доз НПВП (12%). Среди больных, одновременно принимавших НПВП перорально и в виде свечей или инъекций, ЭЯП встречались у 22,7%, среди больных, принимавших НПВП только перорально, – у 18,1%. Использование НПВП в виде сочетанной формы сопровождалось достоверно большей частотой выявления эрозий и язв. Результаты наших наблюдений согласуются данными литературы. Так, по данным А.Е.Каратеева, Е.Л.Насонова (2006) применение НПВП в виде ретардных форм, кишечнорастворимых таблеток и ректальных свечей не снижает риск развития серьезных осложнений со стороны ЖКТ.
Риск развития НПВП-гастропатии возрастает при приеме препаратов перед едой, поэтому принимать их следует после еды. Ульцерогенное действие НПВП потенцируется курением и употреблением алкоголя. «Содружественное» действие указанных трех факторов значительно повышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений и прободения язв. В наших наблюдениях курящих больных было относительно немного - 16,3%, однако среди мужчин этот процент был значительно выше - 40%.
Риск развития эрозивно-язвенных поражений зависит также от того, какой именно препарат из группы НПВП выбран для лечения. Среди обследованных больных нами чаще использовался диклофенак натрия (35%), индометацин (25%), нимесулид (14%), напроксен (14%) и ибупрофен (12%).
Анализ показал, что наибольшей ульцерогенностью обладают индометацин и напроксен, наименьшей – ибупрофен и диклофенак. 31% больных принимали глюкокортикоиды (ГК) в сочетании с НПВП, но возникновение НПВП-гастропатии не зависело от сочетанного приема ГК, что соответствует данным литературы [3].
До сих пор ученые продолжают спорить о возможной роли Hp в развитии эрозивно-язвенных поражений при приеме НПВП. По некоторым данным, обнаружение Hp в слизистой оболочке желудка повышает вероятность возникновения НПВП-гастропатии в 1,5-3,5 раза [7,9] и служит фактором риска желудочно-кишечных кровотечений при использовании этих препаратов.
В рекомендациях, выработанных на симпозиуме, посвященном снижению риска возникновения НПВП-гастропатии, проводившемся в рамках Американской гастроэнтерологической недели (Орландо, 2003), отмечалось, что наличие Hp удваивает опасность развития осложненных форм НПВП-гастропатии, что делает необходимым проведение эрадикации до применения данных препаратов [10]. Международное согласительное совещание по антихеликобактерной терапии (Маастрихт -3), состоявшееся в 2005 г. во Флоренции, включило обнаружение инфекции HР у больных, нуждающихся в приеме НПВП, в первую группу показаний к проведениию эрадикационной терапии («эрадикация строго необходима»). По последним данным Маастрихт-4 (Ирландия,2011), Hp повышает риск осложненных гастродуоденальных язв у принимающих НПВП. Эрадикация Нp редуцирует этот риск.
По данным [3] инфицирование Hp, особенно наличие cagA «+» штамма, увеличивает вероятность развития НПВП-индуцированных язв и эрозий ЖКК. В то же время НПВП-гастропатия может возникать у пациентов, не инфицированных Hp. По данным рандомизированных контролируемых исследований, эрадикация H. pylori перед началом приема НПВП снижает риск развития язв и эрозий. По нашим данным Hp выявлена у 46 % больных, НПВП-гастропатий.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что возраст является одним из наиболее важных факторов, влияющих на развитие НПВП-индуцированных язв. С возрастом не только увеличивается частота диагностирования эндоскопических язв, но и меняется их преимущественная локализация (у пожилых больных преобладали язвы желудка). Не вызывает сомнений, что пожилых больных с ревматическими заболеваниями следует рассматривать как группу риска, более подверженных к развитию этой патологии. Поэтому при назначении НПВП пожилым больным обязательно должен быть рассмотрен вопрос адекватной диагностики и профилактики осложнений ЖКТ.
В результате проведенного исследования нами были выявлены следующие факторы риска гастропатии: пожилой возраст, прием высоких доз НПВП, одновременный прием нескольких НПВП, прием препаратов перед едой, прием алкоголя, курение и инфицированность H. pylori.