В традиционной медицине считают ревматоидный артрит хроническим воспалительным заболеванием, при котором поражаются симметрично расположенные суставы с вовлечением других органов и систем [1].
Болезнь имеет большое социальное значение вследствие ее широкого распространения. Ревматоидный артрит составляет около 10% от общего числа ревматических болезней, а ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,02%. Согласно данным ВОЗ, частота встречаемости ревматоидного артрита в популяции колеблется от 0,6 до 1,3%.
В настоящее время важная роль в патогенезе заболевания отводится дисбалансу провоспалительных и антивоспалительных цитокинов [2, 3].
Установлено, что при ревматоидном артрите в тканях суставов продуцируется избыточное количество цитокинов макрофагального происхождения (альфа-фактор некроза опухолей (ФНО), интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор) при минимальной выработке Т-клеточных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, гамма-интерферон) [4]. Согласно современным представлениям, именно цитотоксическими эффектами провоспалительных цитокинов, и прежде всего ФНО-aльфа, обусловлены основные проявления заболевания, в том числе хронический синовит, деструктивные поражения хряща и кости [5, 9, 10]. ФНО обладает широким спектром провоспалительных эффектов, подавляющее большинство которых может иметь фундаментальное значение в патогенезе ревматоидного артрита [6, 7, 8].
Ревматоидный артрит связан с приблизительно 80 различными заболеваниями. В этой связи выделяют две различные классификации: 1) аутоиммунные заболевания и 2) болезни соединительной ткани. Среди заболеваний последней группы, ассоциированных с ревматоидным артритом, наиболее часто встречающийся в клинической практике вторичный остеоартроз. Изучение больных с данной сочетанной патологией вызывает интерес.
Современные результаты по изучению ревматоидного артрита свидетельствуют о том, что это весьма частое заболевание с длительной эволюцией, стабилизация которого достигается с трудом, иногда это происходит спонтанно, однако чаще всего под влиянием адекватной комплексной, строго индивидуальной терапии [1].
В последние годы внимание медиков привлекает применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), как метод лечения ревматических болезней, обладающего обезболивающим, противовоспалительным, противоотечным, регенераторным, иммунокорригирующим и антицитокиновым эффектами, а также улучшающего местное кровообращение [11, 12].
Однако их комбинированное воздействие на показатели цитокинов, показателей активности заболевания, на течение сопутствующей патологии у больных ревматоидным артритом с сопутствующим вторичным остеоартрозом не исследовалось.
Для ряда ревматологических заболеваний существуют маркеры, пригодные, как для диагностики, так и для оценки эффективности лечения.
Материалы и методы. После предварительного получения информированного согласия в исследование включено 80 пациентов с ревматоидным артритом, осложненным вторичным остеоартрозом (63 жен и 17 муж) в возрасте от 45 до 70 лет, поступивших для обследования и лечения в МУЗ ГКБ №20 г. Воронежа. Длительность заболевания составляла от 3 до 17 лет. У всех пациентов регистрировалась активность ревматоидного воспаления II и III степени (продолжительность утренней скованности более 60 мин, количество припухших суставов более 9, количество болезненных суставов более 10, уровень боли по визуальной аналоговой шкале более 60 мм, СОЭ более 25 мм/ч, СРБ - более 16 мг/л. У 31 пациента определялась II рентгенологическая стадия ревматоидного артрита, у 26 - III стадия, и у 23 - IV стадия. На момент исследования все пациенты получали метотрексат в дозе 15 мг в неделю, нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, нимесулид, мелоксикам).
В качестве контроля использовались сыворотки крови 25 здоровых доноров, проживающие на территории г. Воронежа.
Все пациенты были разделены по группам. В 1-ю группу (n=40) вошли пациенты, которые помимо базисного лечения прошли 14-дневный курс лазерной терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения. 2- группу составили 40 пациентов, получавших только традиционную медикаментозную терапию. В качестве контроля (3 группа) использовалась сыворотка крови 25 здоровых доноров, проживающие на территории г. Воронежа.
Лазерная терапия проводилась полупроводниковым лазерным аппаратом «Мустанг 2000» с излучающей головкой ЛО3-2000. Для накожного облучения использовалось инфракрасное импульсное лазерное излучение с длиной волны 0,89 мкм, частота импульсов составляла 80 – 1500 Гц.
Оценку эффективности лечения проводили с использованием лабораторных показателей: IL-1, IL-6, TNF-α. Для определения данных маркеров использовали иммуноферментные наборы для количественного определения растворимых человеческих IL-1, IL-6, TNF-α в сыворотке крови ЗАО «БиоХимМак». Помимо цитокинового профиля оценивали динамику традиционных показателей воспаления СОЭ и СРБ, а также индекса активности болезни DAS-28.
Сопутствующие заболевания, выявленные у обследованных больных, представлены в табл. 1.
Таблица 1. Сопутствующие заболевания, выявленные при обследовании больных ревматоидным артритом
Статистическая обработка данных, полученных в процессе исследования, проводилась с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и BIOSTAT for MS Windows.
Использовались расчеты стандартных статистических показателей; сравнение выборок проводилось по результатам оценки типа распределения и сравнения дисперсий с использованием, t-критерия Стьюдента, альтернативного критерия попарно связанных групп – критерия Вилкоксона, критерия Манна-Уитни. Значения исследуемых показателей представлены в виде М ± m, где М – среднее арифметическое, а m – стандартная ошибка среднего. Результаты считались статистически достоверными при p < 0,05.Для выявления взаимосвязи переменных рассчитывали коэффициент корреляции по Спирмену. Различия величин принимались за достоверные при p < 0,05.
Результаты и обсуждение. Исследование лабораторных показателей у больных вторичным остеоартрозом при ревматоидном артрите, пролеченных в комбинации с НИЛИ и традиционной терапией, показало, что уже на 12-14 – й день от начала лечения динамика лабораторных показателей по большинству исследованных параметров носила достоверный положительный характер. Кроме того, суммарный показатель активности болезни DAS-28 достоверно снизился в данной группе больных с 5,5±0,75 до лечения до 4,0±0,42 на 14-й день лечения. Статистически достоверно уменьшились показатели СОЭ с 42,22±1,72 до 30,67±1,61 (p<0,05) и СРБ с 17,32± 2,18 до 11,21±1,87 (p<0,05) на 14-й день лечения. Исследование динамики провоспалительных цитокинов показало, что на 14-й день лечения произошло достоверное уменьшение всех трех исследованных цитокинов: ФНО -α, ИЛ-1 и ИЛ-6, исходно увеличенных по сравнению с показателями здоровых добровольцев (табл.2, 3).
Таблица 2.Динамика клинических и лабораторных показателей в 1 группе больных ревматоидным артритом с вторичным остеоартрозом, M±m (n=40)
Примечание: здесь и далее * − р< 0,05 – достоверность отличия от исходных данных.
Таблица 3. Динамика провоспалительных цитокинов в 1 группе больных ревматоидным артритом в сочетании с вторичным остеоартрозом, M±m (n = 40)
Полученные результаты свидетельствуют о положительном воздействии НИЛИ на цитокиновую активность пациентов ревматоидным артритом в сочетании с вторичным остеоартрозом, приводящем к уменьшению их неконтролируемой продукции, характерной для ревматоидного воспаления.
Выводы
- Показатели ФНО - α, ИЛ-1b, ИЛ- 6 у больных РА до лечения были значительно увеличены и достоверно отличались от показателей здоровых лиц.
- Клинико-патогенетическая эффективность традиционной терапии в комбинации с низкоинтенсивным лазерным излучением в лечении больных вторичным остеоартрозом при ревматоидном артрите подтверждалась достоверным снижением показателей ФНО -α, ИЛ-1b и ИЛ-6, уменьшением показателей воспаления СОЭ и СРБ, уменьшением индекса активности DAS-28.