Ревматоидный артрит (РА) – заболевание, для которого характерно раннее нарушение функциональной способности пациентов, психологические проблемы и социальные ограничения, что приводит к ухудшению качества жизни (КЖ) [1-3]. Кроме того, течение заболевания сопровождается развитием коморбидной сердечно – сосудистой (СС) патологии атеросклеротического генеза, что дополнительно может ухудшать КЖ больных [4]. В связи с этим были выделены «болезнь – обусловленные» факторы риска (ФР) развития атеросклероза (АС) при РА [5-8]. Однако данных о взаимосвязи КЖ и ФР развития атеросклероза недостаточно.
Цель. Провести анализ качества жизни женщин с РА в зависимости от наличия атеросклероза и «болезнь – обусловленных» факторов риска СС патологии атеросклеротического генеза.
Материалы и методы. Обследовано 175 женщин с достоверным диагнозом РА (критерии АРА), находившихся на стационарном лечении в Челябинской областной клинической больнице. Средний возраст обследованных составил 49,7±9,2 лет, средняя длительность РА 8,2±7,4 лет. В обследуемой группе преобладали женщины с серопозитивным РА (n=140; 80%), развернутой клинической стадией заболевания (n=116; 66%), 3 степенью активности РА (n=124; 71%), 2 рентгенологической стадией (n=76; 43%) и 2 степенью функциональной недостаточности суставов (ФНС), (n=104; 59%). Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы (подсчет количества болезненных и припухших суставов). Рассчитывался интегральный индекс активности ревматоидного артрита – Disease Activity Score (DAS 28). Для оценки боли использовалась визуально-аналоговая шкала (ВАШ). КЖ пациенток оценивалось с помощью опросника SF 36, который включает в себя 8 шкал: физического функционирования (PF), ролевого физического функционирования (RP), боли (BP), общего состояния здоровья (GH), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF), ролевого эмоционального функционирования (RE) и психологического здоровья (MH). Максимальная оценка по шкалам SF–36 составила 100 баллов (б), что соответствует наилучшему уровню КЖ. Для оценки КЖ также использовался специфический опросник Health Assessment Questionnaire (HAQ). Значения от 0 до 1,0 представляют «минимальные», от 1,1 до 2,0 – «умеренные», от 2,1 до 3,0 – «выраженные» нарушения жизнедеятельности [5]. Лабораторно – инструментальные исследования проводились согласно протоколу обследования больных РА. Для оценки состояния сердца и крупных сосудов выполняли стандартное эхокардиографическое исследование. Исследование коронарных артерий (КА) проводили 40 больным на 64-спиральном компьютерном томографе LightSpeed VCT (GE). Дуплексное сканирование брахицефальных артерий (БЦА) выполнялось 73 пациенткам на аппарате Vivid 7 (GE) линейным датчиком 7 L на частоте 8 MHz в режиме триплекс.
Исследование носило характер одномоментного по типу «поперечного среза».
Критериями включения в исследование, помимо достоверного диагноза РА, были женский пол, возраст 25-70 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения – отказ пациента от участия в исследовании, психические заболевания и ментальные расстройства, затрудняющие контакт, острый коронарный синдром, наличие функциональной недостаточности органов и систем 2-3 степени, острые нарушения церебрального кровообращения, беременность.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS (17 версия). Данные обработаны методом дескриптивной статистики и представлены в виде среднеарифметических и стандартного отклонения (М±σ). Нормальность распределения оценивалась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения выборок при нормальном распределении использовался t-теста Стьюдента, в противном случае применялся U-тест по методу Манна и Уитни.
Для установления взаимосвязей показателей использован непараметрический корреляционный анализ ранговой корреляции Спирмена, данные представлены в виде коэффициента корреляции (r) и уровня достоверности (р). Данные считались достоверными при р≤0,05.
Результаты. При анализе выявлено, что средний уровень показателей шкал опросника SF 36 не превышает 50 баллов, что свидетельствует о низком качестве жизни женщин с РА. Средний уровень HAQ соответствует умеренным нарушениям жизнедеятельности (табл. 1).
Таблица 1. Показатели шкал опросника SF 36 и индекса HAQ у женщин с РА
Атеросклероз диагностирован у 105 (60%) пациенток с РА. Атеросклероз КА выявлен у 16 из 40 (40%) больных, атеросклероз БЦА – у 63 из 73 (86%) пациенток с РА.
Наличие АС ассоциируется со снижением показателей шкал физического функционирования, жизнеспособности и психологического здоровья (табл. 2). По показателям опросника HAQ разницы между группами получено не было.
Таблица 2. Статистически значимые различия шкал опросника SF - 36 в зависимости от наличия АС у женщин с РА (М±σ)
Из «болезнь – обусловленных» факторов риска развития АС наиболее часто диагностированы серопозитивность по РФ и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), высокая активность РА и перикардит (таблица 3). В обследуемой группе выявлен высокий суставной счет. Средний показатель числа болезненных суставов (ЧБС) составил 17±7,5, числа припухших суставов (ЧПС) – 6±5,6.
Таблица 3. Структура «болезнь – обусловленных» факторов риска развития атеросклероза у женщин с РА
Установлено, что наличие тромбоцитоза сопряжено с ограничением физической активности и снижением общего состояния здоровья (табл. 4).
Таблица 4. Статистически значимые различия шкал опросника SF – 36 в зависимости от наличия тромбоцитоза у женщин с РА (М±σ)
Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с ограничением повседневной деятельности, снижением жизнеспособности и настроения, а также с увеличением болевых ощущений у пациенток с РА (табл. 5).
Таблица 5. Статистически значимые различия опросника SF – 36 и индекса HAQ в зависимости от наличия ревматоидных узелков у женщин с РА (М±σ)
У больных с перикардитом выявлены более низкие показатели общего состояния здоровья в сравнении с женщинами без перикардита (36±13 б и 41,5±15,5 б соответственно, р=0,027). Установлено значительное ограничение повседневной деятельности (шкала PF) у пациенток с плевритом по сравнению с пациентками без плеврита (0 баллов; 13±27 баллов соответственно, р=0,0001). Наличие сухого синдрома сопряжено с изменениями в повседневной деятельности, в общем состоянии здоровья и настроении (табл. 6).
Таблица 6. Статистически значимые различия шкал опросника SF – 36 в зависимости от наличия сухого синдрома у женщин с РА (М±σ)
У женщин с поражением глаз (увеит) по сравнению с больными без подобных изменений достоверно больше ограничена повседневная деятельность (0 баллов; 13±27 баллов соответственно; р=0,0001).
При корреляционном анализе установлено, что низкий уровень физического функционирования и высокий уровень боли, а также снижение жизнеспособности взаимосвязаны с высокой активностью заболевания, в частности с ЧБС и уровнем боли по ВАШ. Повышение активности РА сопровождается достоверным ухудшением КЖ, оцененным по HAQ (табл. 7). Корреляционный анализ не выявил ассоциаций системных проявлений и атеросклероза с КЖ, оцененным по HAQ и SF 36.
Таблица 7. Корреляционный анализ показателей КЖ и «болезнь – обусловленных» факторов риска развития атеросклероза у женщин с РА
Таким образом, полученные данные о негативном влиянии ревматоидного воспаления на КЖ больных согласуются с результатами других исследований [2, 9]. Атеросклероз брахицефальных и коронарных артерий, а также «болезнь – обусловленные» факторы кардиоваскулярного риска значительно ухудшают КЖ женщин, страдающих РА. Следовательно, активное выявление и своевременная коррекция «болезнь – обусловленных» факторов риска атеросклероза не только снижают риск сердечно - сосудистой патологии атеросклеротического генеза, но и могут способствовать улучшению КЖ пациентов с РА.
Выводы
- У женщин с РА выявлен низкий уровень качества жизни, оцененный с помощью опросников SF 36 и HAQ.
- У больных РА наличие атеросклероза сопряжено с более низким уровнем показателей шкал физического функционирования, жизнеспособности и психологического здоровья.
- При наличии тромбоцитоза и системных проявлений в виде ревматоидных узелков, серозитов, сухого синдрома и поражения глаз установлено достоверное снижение уровня качества жизни у пациенток с РА.
- Высокая активность ревматоидного воспаления ассоциируется с низкими показателями шкал физического функционирования, боли, жизнеспособности и высоким показателем индекса HAQ.