По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приверженность к лечению — это степень соответствия поведения человека в отношении приема лекарственных средств, соблюдения диеты и/или других изменений образа жизни соответственно рекомендациям врача или медицинского работника [1]. При этом подразумевается, что больной является активным участником лечебного процесса, а не пассивным субъектом, над которым производится определенное действие.
По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50% [2-5], особенно при терапии хронических заболеваний, так как они требуют длительного, часто пожизненного приема лекарственных препаратов и соблюдения целого ряда врачебных рекомендаций. Было выявлено, что при лечении артериальной гипертонии терапевтическая комплаентность составляет 40%, при сахарном диабете и эпилепсии — 50%, при гиперлипидемии — 62% [3,6].
Исследования показали, что низкая приверженность является основной причиной недостаточного терапевтического эффекта, увеличивает вероятность развития осложнений основного заболевания, снижает качество жизни больных. Помимо этого, невыполнение врачебных рекомендаций достоверно влияет на выживаемость пациентов, страдающих хроническими заболеваниями [7-9].
Вопросы приверженности больных остеоартрозом (OA) к лечению и факторов, на нее влияющих, практически не изучались. Имеющиеся в литературе сведения касаются, главным образом, комплаенса больных с сердечно-сосудистой патологией, туберкулезом, СПИД [10]. Между тем, проблема лечения и реабилитации больных с этой патологией имеет важное медицинское, социальное и экономическое значение. Заболевание относится к группе хронических поражений опорно-двигательного аппарата, и, начинаясь обычно после 40 лет с возрастом постепенно прогрессирует. При OA резко снижаются функциональные возможности суставов от незначительной тугоподвижности, до полного нарушения функции, требующей замены сустава. Длительное течение заболевания требует практически постоянного приема лекарственных средств различных фармакологических групп. К тому же, наряду с общими для различных заболеваний, при OA могут иметь место факторы, влияющие на приверженность к терапии, характерные только для данной патологии.
Таким образом, для достижения хороших результатов в терапии OA определяющими являются не только доказанная эффективность и хорошая переносимость лекарственных средств (ЛС), но и высокая приверженность пациента.
Существует большое количество методов для оценки приверженности к лечению. Используются фармакологические, клинические, физические методы оценки, а также специально разработанные опросники и шкалы. Оценивать приверженность следует, применяя несколько подходов.
Материалы и методы. Методом случайной выборки было отобрано 170 пациентов, обратившихся к участковому врачу по поводу болей в коленных и тазобедренных суставах. Возраст больных колебался от 40 до 80 лет (средний возраст 59,5±8,8 лет), в основном преобладал женский пол.
Все пациенты были разделены на группы: по возрасту - I группа - 50 человек от 40 до 59 лет (средний возраст 53,6±4,6), II группа - 60 человек от 60 до 69 лет (средний возраст 61,7±4,4), III группа - 60 человек от 70 до 80лет (средний возраст 73,3±4,06); по длительности заболевания - I группа - 53 человека (средний возраст 59,9±2,4) с длительностью менее 5 лет, II группа - 59 человек (средний возраст 63,6±2,3) с длительностью от 5 до 10 лет и III группа - 58 человек (средний возраст 73,6±4,3) с длительностью более 10 лет.
Для изучения приверженности к лечению использовались:
1) шкала Мориски-Грина, являющаяся одним из самых распространенных и простых тестов оценки приверженности к лечению [11].
2) модифицированный нами опросник приверженности к лечению, за основу которого взят, предложенный Н.А. Николаевым для больных гипертонической болезнью [12].
Шкала Мориски-Грина включает 4 вопроса, каждый отрицательный ответ на который оцениваетcя в один балл:
1) забывали ли Вы когда-либо принять препараты?
2) не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема лекарств?
3) не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4) если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарств, не пропускаете ли Вы следующий прием?
Комплаентными согласно данному тесту являются больные, набирающие 4 балла, некомплаентными - менее 3.
Модифицированный нами опросник, состоит из двух самостоятельных частей, объем и структура которых, а также формулировки вопросов уточнены и изменены с учётом изучаемой патологии.
Первая часть опросника «Важность лечения» включает 13 ориентирующих вопросов, позволяющих определить важность для пациента трёх, связанных с болезнью проблем: модификации образа жизни, лекарственной терапии, медицинского и социального обслуживания.
Каждый вопрос имеет 6 вариантов ответов, градуированных по степени важности (от «совершенно не важно» до «очень важно») от 1 до 6 баллов. При подсчёте баллы суммируют, рассчитывая индексы: важности модификации образа жизни (Importance of updating of a way of life - IUWL), важности лекарственной терапии (Importance of medicinal therapy - IMT) и важности медицинского сопровождения (Importance of medical support -IMS). Индекс важности лечения (Index of Importance of treatment - IT) рассчитывают как простую арифметическую сумму всех набранных баллов. Он находится в диапазоне от 13 до 78 баллов.
Вторая часть опросника «Выполнение врачебных рекомендаций» включает 9 вопросов, которые позволяют оценить степень приверженности пациента к лечению. Вопросы также объединены в 3 блока: модификации образа жизни, лекарственной терапии, медицинского и социального обслуживания. Как и в первой части опросника каждый вопрос имеет 6 вариантов ответов, градуированных по степени ответственности (от «ни за что не буду» до «обязательно буду») от 1 до 6 баллов. Суммарный индекс приверженности к лечению, или ответственности (Index of Adherence to treatment - IAT), рассчитывают как простую арифметическую сумму всех набранных баллов. Его диапазон составляет от 13 баллов (безответственная позиция пациента) до 74 баллов (гиперответственная позиция).
При подсчёте баллы суммируются, рассчитываются индексы: приверженности к модификации образа жизни (Adherence to updating a way of life - AUWL), приверженности к лекарственной терапии (Adherence to medicinal therapy - AMT) и приверженности к медицинскому сопровождению (Adherence to medical support - AMS).
На основании полученных значений предлагается вычислять синтетические индексы ожидаемой эффективности: индекс эффективности модификации образа жизни (Efficiency of updating of a way of life - EUWL), индекс эффективности лекарственной терапии (Efficiency of medicinal therapy -EMT) и индекс эффективности врачебного сопровождения (Efficiency of medical support - EMS).
При значении в 1-1,99 балла - предполагается высокая ожидаемая эффективность вмешательства; 2-3,99 балла - удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства; 4 и более баллов неудовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства.
В индексе «Ожидаемой эффективности лечения» (Index of expected efficiency of treatment - IEET) лучшее потенциально возможное значение равно 1 баллу.
Интерпретация: 1-1,99 балла - высокая ожидаемая эффективность вмешательства; 2-3,99 балла - удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства; 4 и более баллов - неудовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства.
Результаты исследования. При использовании шкалы Мориски - Грина в изучаемой группе 60,8% пациентов оказались некомплаентными (средний балл составил 1,8±1,3). Однако тест не предусматривает оценку зависимости от образа жизни, лекарственной терапии и особенности взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентом.
При использовании модифицированного нами опросника было выявлено, что большинство пациентов показали достоверно высокую ожидаемую эффективность вмешательства при расчете индекса эффективности модификации образа жизни и индекса эффективности лекарственной терапии. Однако при расчете индекса эффективности врачебного сопровождения у большинства пациентов была выявлена лишь удовлетворительная ожидаемая эффективность вмешательства. Суммарный индекс ожидаемой эффективности лечения выявил достоверно высокую ожидаемую эффективность вмешательства у 80% опрошенных (табл. 1).
Таблица 1. Оценка уровня приверженности к лечению у пациентов с OA
Примечание: здесь и далее * - достоверные различия между показателями I и II группы (р<0,005); ** - достоверные различия между показателями I и III группы (р<0,005).
При изучении приверженности в группах в зависимости от возраста, было выявлено, что в I группе средние значения всех показателей были ниже, чем во II и III группах. Наибольшие значения всех показателей были выявлены в III группе, что говорит о худшей приверженности у лиц пожилого возраста (табл. 2, рис. 1).
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей приверженности к лечению в разных возрастных группах
Рис. 1. Показатели приверженности к лечению в разных возрастных группах.
В зависимости от длительности заболевания выявлено, что наилучшая приверженность отмечалась при стаже заболевания от 5 до 10 лет. При длительности менее 5 лет индекс эффективности модификации образа жизни был ниже по сравнению с группой более 10 лет, индексы эффективности лекарственной терапии и врачебного сопровождения не имели статистически значимых различий (табл. 3, рис. 2).
Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей приверженности к лечению в зависимости от длительности заболевания
Рис. 2. Показатели приверженности к лечению в зависимости от длительности заболевания.
Обсуждение. Приверженность больных к лечению одна из самых сложных проблем в лечении хронических заболеваний. При хронической патологии необходим длительный, а порой и пожизненный, прием лекарственных препаратов. Это требует от больного упорного и длительного выполнения врачебных рекомендаций. Результаты нашего исследования говорят о хорошей приверженности пациентов с OA к лечению, об их готовности принимать длительно лекарственные препараты и модифицировать свой образ жизни, однако индекс врачебного сопровождения показал лишь удовлетворительные результаты, что говорит о недостаточных взаимоотношениях между врачом и пациентом.
В паре «врач-пациент» основной проблемой является отсутствие взаимопонимания, в результате чего у пациента возникает недостаточное ясность сути заболевания, пользы лечения, правильности приема препарата. Больные считают важным иметь возможность высказать свои мысли, чувства, страхи врачу и почувствовать его понимание [13]. Недостаток времени, отведенного на врачебный прием, рассматривается именно как недостаток времени на общение [14]. Так же имеет значение и то, что существует значительная разница в оценке врачами и самими пациентами приоритетов больного [15,16]. Это приводит к тому, что врач и пациент преследуют разные цели, что не может не отразиться на результатах лечения. На комплаенс также влияет доступность медицинской помощи, квалификация врача, малая доступность эффективных препаратов из-за их высокой стоимости.
У пожилых больных проблема приверженности к лечению особенно важны, так как они имеют, чаще всего, поражение сразу нескольких органов и систем и вынуждены принимать большое количество лекарств в разных дозировках и в разное время. К тому же при хронических заболеваниях приверженность снижается с течением времени [17]. Это связано со страхом относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием, большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной. В нашей работе было выявлено, что приверженность выше у более молодых лиц и имеющих длительность заболевания от 5 до 10 лет, и ниже — у лиц, старше 70 лет и имеющих диагноз OA более 10 лет.
К сожалению, достаточно надежного метода, который позволял бы оценивать приверженность к лечению в повседневной практике, не существует. В нашей работе было использовано две методики. Шкала Мориски-Грина является наиболее простым и быстрым методом, однако оценивает лишь один аспект приверженности к лечению – контроль над приемом лекарственных препаратов.
Использование модифицированного нами опросника позволяет оценить приверженность к лечению больных OA, с учетом ряда факторов, влияющих на нее. Он позволяет уточнить комплаенс с таких позиций, как модификация образа жизни, готовность пациента к выполнению рекомендаций по лекарственной терапии, эффективность врачебного сопровождения. Более глубокое изучение проблемы позволяет выявить резервы для ее решения, а коррекция выявленных отклонений поможет существенно повысить индекс «Ожидаемой эффективности лечения».