В течение двух последних десятилетий заметно возрос интерес к изучению особенностей иммунологического статуса у больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ). Это обусловлено тем обстоятельством, что имеющаяся генетическая предрасположенность лежит в основе не только развития самого заболевания (в данном случае ДСТ), но и сопутствующих ему возможных иммунологических изменений. [12]. Вероятность нарушений иммунологического статуса при соединительнотканной дисплазии с первичным пролапсом митрального клапана (ПМК) подтверждаются ассоциированными с ней острыми, хроническими, рецидивирующими заболеваниями верхних дыхательных путей инфекционной природы, такими как частые острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), пневмонии, туберкулез легких, хронический бронхит и бронхиальная астма. Более того, ДСТ, являясь фоновым состоянием, негативно влияет на течение ассоциированной патологии, что проявляется затяжным течением заболевания, более выраженной тяжестью и частым развитием осложнений [8, 11, 14]. По данным некоторых исследований, больные с ДСТ обращаются за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения по поводу острых респираторных или обострений хронических заболеваний верхних дыхательных путей в 52–94% случаев [10]. Предполагают, что имеющаяся при ДСТ генетически обусловленная иммунологическая недостаточность способствует повышению у этих больных восприимчивости к инфекциям и склонности к хронизации и прогрессированию любого патологического процесса в случае его возникновения [13]. В связи с этим легко предположить высокое распространение инфекционной патологии среди больных с первичным ПМК, являющимся одним из основных кардиальных проявлений ДСТ [3,5].
Поэтому актуальность изучения клинико-иммунологических особенностей у больных с ПМК путем оценки определенных клинических проявлений и показателей гуморального иммунитета не вызывает сомнений.
Материал и методы. Проведено обследование 62 больных с ПМК при ДСТ (средний возраст – 20,9±3,7 лет, мужчин – 42, женщин – 20), верифицированным клиническими (в том числе, аускультативными) и эхокардиографическими данными. Основным критерием наличия ПМК являлось выявляемое при ультразвуковом исследовании сердца выбухание одной и/или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия во время систолы желудочков более, чем на 3 мм над уровнем митрального кольца в парастернальной позиции по длинной оси сердца. Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу (мужчин – 14, женщин – 6) и возрасту (средний возраст – 17,8±1,3 лет), без внешних и эхокардиографических признаков ДСТ и ПМК. Содержание фракций иммуноглобулинов (A, M, G) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии с помощью набора «Имтек» (Россия) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Статистический анализ данных проводили с помощью компьютерных программ «Microsoft Excel 2000», «Statistica 6.1». Количественные значения с нормальным распределением представлены в виде средней и стандартной ошибки средней (М±δ). Достоверными считали различия при р<0,05. Наличие корреляционной связи между признаками оценивалось с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона (r).
Полученные результаты и их обсуждение. Клиническое обследование больных с первичным ПМК позволило обнаружить широкий спектр жалоб, характерных для лиц с данной патологией: кардиалгии разной степени выраженности, одышку в покое и при физической нагрузке, эпизоды сердцебиения и перебоев в работе сердца, преходящие нарушения зрения и речи, проявления астено-невротического синдрома в виде частых головокружений, приступов головной боли, общей слабости, ощущения снижения работоспособности, плохой переносимости физической нагрузки, а иногда пресинкопальных и синкопальных состояний.
Выявлено, что самой частой жалобой больных явились кардиалгии (80,6% обследованных). При этом болевой синдром имел самый разнообразный характер и неодинаковую продолжительность. У большинства обследованных (63,9%) болевые ощущения локализовались в области верхушки сердца и не иррадиировали. При этом болевые ощущения отмечались слабой интенсивностью, носили ноющий, колющий характер, длились от 30 секунд до нескольких минут, возникали спонтанно либо после волнения, переутомления, при переменах погоды, проходили самостоятельно,чаще купировались седативными средствами. Часть больных отмечала распространение болей в левую руку и левую лопатку (12,9%), продолжительность их составляла от нескольких минут до нескольких часов (обычно 3-4 часа). Реже боли распространялись на всю левую половину грудной клетки и не имели точной локализации (4,8%). Вместе с тем, у всех обследованных болевые ощущения не были связаны с физической нагрузкой и не купировались приемом нитроглицерина.
Жалобы на сердцебиения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, которые возникали как в покое, так и при физических нагрузках или эмоциональном напряжении предъявляли 69,4% больных. Многие больные отмечали при этом общую слабость, недомогание, головокружение. Кроме того, 32,3% больных с ПМК жаловались на эпизоды перебоев в работе сердца и чувство его «остановки». Полученные данные согласуются с проведенными ранее исследованиями, посвященными изучению аритмического синдрома при ПМК [1-4].
Почти половина больных жаловались на одышку, возникающую при физической нагрузке и в состоянии относительного покоя, характеризующуюся чувством нехватки воздуха, неудовлетворенностью вдохом. Последняя носила, скорее, субъективный характер и являлась проявлением гипервентиляционного синдрома.
При детализации жалоб астено-невротического характера 2/3 больных отмечали частые приступы головной боли и головокружения, плохую переносимость физической нагрузки, около половины обследованных жаловались на ощущение общей слабости, снижение работоспособности. Бессимптомно первичный ПМК протекал у незначительного количества больных, что составило 4,8% от всех обследованных.
Обращало на себя внимание, что многие больные с первичным ПМК сравнительно часто переносили острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). Почти половина опрошенных переносила ОРВИ до 2-3 раз в год (I группа). Повышение среднегодовой заболеваемости до 4-5 случаев в год выявилось у 27,4% больных (II группа), а 16,1% обследованных отмечали еще более высокую частоту (до 6-8 раз в год) ОРВИ (III группа).
Значительная часть обследованных (41,9%) страдала хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, такими как хронический гайморит, хронический ринит, хронический тонзиллит, хронический фарингит.
В ходе обследования больные были условно разделены на 3 группы в зависимости от числа переносимых за год случаев ОРВИ: I группу составили лица, у которых выявлялось 2-3 случая ОРВИ, II группу – 4-5 случаев, III группу – 6-8 случаев в течение года. Оказалось, что больные, составляющие третью группу обследованных, чаще других (I, II группы) предъявляли жалобы на одышку (р<0,05). Жалобы на кардиалгии, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку беспокоили пациентов третьей группы чаще, чем больных первой группы (р<0,05). Полученные данные продемонстрированы на рис.1.
Рис.1. Распределение жалоб больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости ОРВИ в год
Благодаря проведенному исследованию уточнены характерные жалобы больных с первичным ПМК. Вместе с тем, у значительного количества больных были хронические заболевания верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, течение которых усугублялось частыми эпизодами ОРВИ.
Таким образом, уже анализ клинических данных позволяет предположить наличие определенного неблагоприятного иммунного дисбаланса у лиц с ДСТ, проявляющейся ПМК.
С помощью иммунологического обследования больных с ПМК удалось выявить характерные особенности изменений гуморального иммунитета. Оказалось, что у 17,7% больных имеется уменьшение уровня сывороточного иммуноглобулина А (Ig A) и у 8,1% сниженные значения иммуноглобулина M (Ig M). Кроме того, отмечено снижение среднего уровня иммуноглобулина А и иммуноглобулина М в сыворотке крови при ПМК по сравнению с контролем в 2,3 (р< 0,001) и 1,4 (р<0,001 ) раза соответственно. Какие-либо отличия в концентрации сывороточного иммуноглобулина G (Ig G) между больными с ПМК и обследованной группой здоровых лиц не обнаружены (табл. 1).
Таблица 1. Показатели гуморального иммунитета у больных с ПМК и у здоровых лиц
Примечание: здесь и далее р – статистически значимое различие значений между группой больных с ПМК и здоровыми лицами
Как известно, иммуноглобулины играют существенную роль в обеспечении противовирусного и антибактериального иммунитета. Более того, иммуноглобулины М синтезируются в основном при первичном иммунном ответе, появляясь первыми после антигенного раздражения. В свою очередь, иммуноглобулины класса А обладают мощной противовирусной активностью и также участвует в защите от инфекций бактериальной природы [9].
Учитывая функциональное значение изучаемых фракций иммуноглобулинов, представилось целесообразным сравнить содержание IgA и IgM у больных, отличающихся по частоте заболеваемости инфекциями верхних дыхательных путей, ЛОР-органов и различной склонностью к хронизации инфекционного процесса. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Особенности изменения показателей гуморального иммунитета у больных с ПМК в зависимости от частоты заболеваемости инфекционной патологией и наличия очагов хронической инфекции
Из представленных данных прослеживается взаимозависимость снижения уровня сывороточных иммуноглобулинов А и М от частоты случаев инфекционных заболеваний в год и наличия очагов хронической инфекции у больных с ПМК. Обнаружено, что с учащением среднегодовой заболеваемости уменьшается содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов А (r=-0,3) и М (r=-0,6), что соответствует средней обратной корреляционной связи. При этом, выявленный низкий средний уровень изучаемых фракций иммуноглобулинов в случае имеющейся хронической патологии верхних дыхательных путей и ЛОР-органов практически совпадает с таковыми при относительно высокой частоте инфекционной заболеваемости (до 6-8 случаев в год).
Вместе с тем, в ходе проведенного исследования какой-либо взаимосвязи между степенью пролабирования митральных створок и уровнем сывороточных иммуноглобулинов не выявлено.
На основании полученных данных можно предположить первичный характер изменений показателей гуморального иммунитета при ДСТ с ПМК, обусловливающих особенности клинических проявлений в виде частой инфекционной заболеваемости, находящейся во взаимосвязи с низким уровнем сывороточных иммуноглобулинов А и М.
Выводы
1. У больных при соединительнотканной дисплазии с ПМК выявляется по сравнению с общей популяцией большая частота респираторных инфекционных заболеваний и очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.
2. У больных с ПМК при ДСТ выявлено существенное снижение содержания в сыворотке крови IgA и IgM, что ассоциировалось с нарастанием числа случаев респираторных заболеваний.