Актуальность исследования. Медицинская общественность во всем мире обеспокоена ростом числа больных, страдающих заболеваниями опорно-двигательного аппарата [7,10,11]. Остеоартроз коленных суставов (ОАКС) привлекает к себе особое внимание специалистов из-за постоянства болевого синдрома, существенно нарушающего качество жизни пациентов и способствующего развитию депрессии [11,13]. Фрамингамское исследование показало наиболее высокую распространенность ОАКС среди обследованных в возрасте 75 лет и старше [15,18]. Установлено также, что важнейший фактор риска развития гонартроза — ожирение. Еще в исследовании J. Anderson и D. Felson [19] показано, что у мужчин и женщин с индексом массы тела 30-35 кг/м2 в 4 раза возрастает частота развития ОАКС по сравнению с людьми с нормальным индексом массы тела (ИМТ) [1,3,5]. Позднее отмечено, что течение остеоартроза утяжеляет не только повышение статической нагрузки на сустав, но и дисбаланс гормонов белой жировой ткани, т.к. жировая ткань выступает источником провоспалительных цитокинов, а рецидивирующее течение синовита, сопровождающего ОАКС, в свою очередь, способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в хрящевой ткани суставов [2,4,6]. Кроме того, все статистические данные указывают на двойное увеличение лиц женского пола среди лиц с диагностированным гонартрозом, что позволяет предполагать значение дефицита эстрогенов в патогенезе болезни [8,14].
В современных исследованиях многие авторы также анализируют значение отдельных клинических состояний, протекающих с нарушениями углеводного и липидного обмена веществ, для течения ОАКС [9]. Вместе с тем, взаимосвязь показателей углеводного обмена с болевым синдромом, с дегенеративно-дистрофическими процессами в суставе изучена менее, хотя это имеет особое значение, т.к. все пациенты, страдающие гонартрозом длительное время принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые способны повышать АД, снижать эффективность гипотензивной терапии, вызывать серьезные нежелательные реакции [2,12], а приверженность к длительной амбулаторной терапии хондропротекторами у неработающих людей старших возрастных групп существенно снижает цена препаратов [5,9,15]. В связи с изложенным, представляется важным, имеющим научное и практическое значение, клиническое исследование, направленное на уточнение значения нарушений углеводного обмена в течении гонартроза у женщин в постменопаузальном периоде.
Цель исследования. Выявить особенности течения гонартроза у женщин в постменопаузальном периоде.
Материалы и методы. Сравнительное клиническое исследование со стратификацией по индексу массы тела, с разрешения этического комитета, проведено на клинической базе Ивановской государственной медицинской академии (Ивановская клиническая больница им. Куваевых). В исследование включено 105 женщин в возрасте 67,3±3,5 лет с ОАКС I-III стадии (по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrense [21]). Длительность менопаузы, наступившей позднее 45 лет, у всех пациенток превышала 10 лет. Пациенткам проведено общепринятое стандартное клинико-лабораторное обследование [16,17,20,22]. Из исследования исключены больные, имевшие выраженную сердечную недостаточность IIБ-III ст. по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (III-IV по NYHA); хроническую почечную недостаточность II-III; патологию щитовидной железы и/или паращитовидных желез; употребляющие наркотические анальгетики или более 50 мл алкоголя в день.
Больным, несколько лет наблюдавшихся по поводу болей в коленных суставах и направленных на лечение с диагнозом «остеоартроз», уточняли клинические проявления суставного синдрома, характер течения заболевания. Им выполняли рентгенографию коленных суставов в прямой и боковой проекциях или анализировали рентгенограммы, полученные из поликлиники и личного архива пациенток, оценивали артросонограммы.
Результаты и их обсуждение. Основными симптомами заболевания у 105 больных гонартрозом, включенных в исследование, были ограничение повседневной активности и боль в коленных суставах, локализовавшаяся по передней, медиальной, задней поверхностям коленного сустава и в верхней части голени, усиливавшаяся при ходьбе (особенно при спуске по лестнице), уменьшавшаяся в покое, не исчезающая ночью, утренняя скованность движений в суставе не достигала 30 минут. При физикальном обследовании у них выявлялось увеличение сустава в объеме, болезненность при пальпации проекции суставной щели, уменьшение угла максимально возможного пассивного сгибания в суставе, а при рентгенографии – признаки дегенеративно-дистрофического процесса в нем.
Анализ выраженности изменений в наиболее пораженном коленном суставе показал, что сужение суставной щели, ассоциированное с выраженным субхондральным остеосклерозом, имело место у 68 чел. Это в 38 случаев сочеталось с формированием малых краевых остеофитов, в 30 – с наличием больших (множественных) краевых остеофитов и субхондральных кист. У 28,6% больных сужение суставной щели не достигало 50%. У 37 пациенток с линейным остеосклерозом в субхондральной части суставных поверхностей, малыми краевыми остеофитами, кистовидной перестройкой структуры кости, ширина суставной щели оставалась нормальной (превышала 3 мм). Уточнение характера взаимосвязи между степенью сужения рентгеновской суставной щели и клиническими признаками заболевания показало наличие обратной корреляции величины рентгеновской суставной щели с длительностью заболевания, определенной от момента возникновения первых симптомов гонартроза (со слов пациенток), r = -0,63. Характеристика выраженности дегенеративно-дистрофического процесса у обследованных с учетом рентгенологической стадии гонартроза представлена в табл. 1.
Таблица 1. Рентгенологическая характеристика гонартроза
Поскольку вышеуказанные рентгенологические критерии I стадии являются только «сомнительными признаками» ОА, для идентификации гонартроза дополнительно использовали артросонографию. В ходе обследования установлено, что 37 пациенток с клиническими признаками гонартроза имели характерные для ОА структурные изменения в коленных суставах: уменьшение толщины гипоэхогенного слоя в центральной зоне гиалинового хряща опорной поверхности медиального мыщелка бедра до 1,7±0,15 мм, сочетавшееся с пролабированием медиального мениска из суставной щели (не более чем на 1/3 ширины). Им подтвержден диагноз гонартроза (I стадии). В 38 случаях хрящ имел толщину 1,19±0,09 мм, пролабирование мениска не превышало 1/2 ширины; у 30 обследованных толщина хряща составляла всего 0,38±0,03 мм, при этом неоднородный гиперэхогенный мениск пролабировал не более чем на 2/3 ширины, что было эквивалентно II и III рентгенологической стадиям гонартроза. Взаимосвязи между клиническими показателями (выраженностью болевого синдрома, скованности, функциональных нарушений (ФН) по визуально-аналоговым шкалам (ВАШ) индекса Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC)) и стадией гонартроза методом корреляционного анализа и анализа межгрупповых различий по критерию Стьюдента (табл. 2) не выявлено.
Среди участниц нашего исследования у больных с нормальной массой тела чаще наблюдалась I стадия ОА, у пациенток с избыточной массой тела – II стадия гонартроза. При этом значительно выраженные признаки ОА выявлялись у 16,7% женщин с нормальной массой тела, но в 1,9 раза чаще наблюдались при избыточной массе тела и в 2,1 раза чаще при смешанном ожирении (табл. 3), т.е. практически одинаково часто при абдоминальном и смешанном ожирении. Анализ результатов, представленных в табл. 3, позволил предположить, что на формирование значительных структурных изменений в хряще коленного сустава (соответствующих III стадии гонартроза) оказывает влияние не только статическая нагрузка на сустав, возрастающая с ростом массы тела. По данным сонографии (табл. 4), в группе больных с III стадией гонартроза, имеющих избыточную массу тела, или страдающих смешанным ожирением толщина хряща была меньше (р<0,05), чем у женщин с нормальной массой тела, но существенно не отличалась при ИМТ 28,15±0,9 кг/м2 и при ИМТ 32,68±1,59 кг/м2. Поскольку у пациенток обеих групп отмечены дисгликемия и дислипидемия, проведен анализ взаимосвязей показателей углеводного и липидного обмена с толщиной хряща.
Таблица 2. Клиническая характеристика больных гонартрозом с учетом стадии гонартроза
Примечание: *n — число больных
Таблица 3. Характеристика тяжести гонартроза пациенток с различной массой тела
Таблица 4. Характеристика толщины хряща у больных гонартрозом
Примечание: * - различие показателя с показателем группы ИМТ 21,0–24,0кг/м2 достоверно (p<0,05)
Корреляционный анализ результатов обследования пациенток позволил установить отрицательную связь между толщиной суставного хряща и уровнем гликированного гемоглобина (r =-0,68), что подтверждает предположение о возможном влиянии нарушений углеводного обмена на выраженность дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе.
Выраженность боли в суставе по ВАШ (E.C. Huskisson) в покое у 30 наблюдаемых больных с нормальной массой тела, не имевших нарушений углеводного и липидного обмена веществ, составляла 4,9±0,21см, а при ходьбе – 7,7±0,4см. Оценка врачом интенсивности боли по мимической «шкале лиц» подтвердила, что больные группы №1 испытывали в покое боль «умеренной» интенсивности (4,9±0,21 баллов), а при ходьбе – «сильную» боль (6,7±0,8 баллов по «шкале лиц»). Средняя суточная доза НПВП (мелоксикама), позволявшая пациенткам восстановить бытовую трудоспособность, составляла 8,75±2,0 мг/сутки. Угол сгибания в коленном суставе был уменьшен до 110,3±4,50 градусов. Количество жидкости в суставе, по данным артросонографии, было умеренным или незначительным (табл. 5). Киста Бейкера, признаки тендинита в коленном суставе у пациенток данной группы наблюдения при артросонографии не отмечены.
Таблица 5. Характеристика синовита при гонартрозе по показателям артросонографии у пациенток с нормальной массой тела
У 40 пациенток с избыточной массой тела, абдоминальным ожирением, метаболическим синдромом выраженность боли по ВАШ в суставе в покое составляла 6,5±0,4см, а при ходьбе – 8,4±0,4см, т.е. существенно (р<0,05) выше, чем у пациенток, не имеющих метаболических нарушений, с нормальной массой тела. Оценка интенсивности боли по мимической шале, подтвердила, что больные испытывали в покое боль «умеренной» интенсивности (4,9±0,3 баллов), при ходьбе – «сильную» боль (7,3±0,5 баллов). Угол сгибания в коленном суставе у них был уменьшен до 109,3±5,0 градусов. Средняя суточная доза мелоксикама, необходимая для сохранения бытовой трудоспособности в группе №2, увеличилась, по сравнению с группой №1, почти в 2 раза до 13,8±1,9 мг/сутки. Количество жидкости в суставе, по данным артросонографии, у женщин с избыточной массой тела, метаболическим синдромом было умеренным или значительным (табл. 6). У 2-х (5%) пациенток были выявлены кисты Бейкера.
Выраженность боли по ВАШ в суставе у женщин группы №3 со смешанным ожирением I степени, сахарным диабетом II типа, в покое была 7,3±0,25см, при ходьбе – 8,68±0,45см, что достоверно выше (p<0,05), чем в группе №1, но незначительно превышает интенсивность боли у женщин с метаболическим синдромом. Оценка интенсивности боли по мимической шале, подтвердила, что больные испытывали в покое боль «умеренной» интенсивности (5,4±0,3 баллов), при ходьбе – «сильную» боль (7,4±0,2 баллов). Средняя суточная доза НПВП для ее купирования — 14,1±1,5 мг/сутки (также не отличалась от группы №2). По данным гониометрии, угол сгибания в коленном суставе в группе №3 был уменьшен до 108,0±4,3градусов.
Таблица 6. Характеристика синовита у больных гонартрозом с избыточной массой тела по показателям артросонографии
Количество жидкости в коленном суставе, по данным сонографии, у женщин со смешанным ожирением, как и у пациенток группы №2, было умеренным или значительным (табл. 7). У 5-и (14,29%) больных группы №3 выявлена киста Бейкера.
Таблица 7. Характеристика синовита у больных гонартрозом со смешанным ожирением по артросонографии
Анализ взаимосвязей интенсивности болевого синдрома с рентгенологической стадией заболевания, длительностью заболевания, частотой развития синовита, количеством выпота в суставе, весом пациенток, показателями липидного обмена веществ (по скрининговым показателям дислипидемии) не выявил значимых корреляций. Отмечена одна связь — между уровнем гликемии натощак и интенсивностью болевого синдрома по ВАШ — r = 0,49. Кроме того, выявлена корреляция между объемом выпота и уровнем холестерина r=0,75.
Выводы. У женщин в постменопаузальном периоде нарушения углеводного обмена, характерные для метаболического синдрома или сахарного диабета II типа, могут оказывать влияние на течение дегенеративно-дистрофических процессов при гонартрозе и выраженность артралгий, а гиперхолестеринемия — на объем выпота в суставе.