Ювенильный артрит — артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет [1]. Для ювенильного артрита характерна активация клеток как Th1, так и Th2 типа, характеризующаяся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1(IL-1), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-17 (IL-17), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) и др. [2]. Изменяется цитокиновый профиль и при заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта [3, 4]. Это связывают с действием Helicobacter pylori (НР) или инфицированием герпесвирусами [5, 6]. Как известно, персистирование вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) [7, 8] или Н.pylori [9, 10] относятся к факторам, способствующим формированию аутоиммунного гастрита у детей. У детей, по данным различных авторов, частота выявления аутоиммунного гастрита составляет от 1-3% до 14% [11, 12]. Аутоиммунный гастрит часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, в частности, с сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, однако лишь единичные работы посвящены частоте выявления аутоиммунного гастрита а также факторов риска формирования аутоиммунного гастрита у детей, больных ювенильным артритом. Между тем, хронический гастрит у детей, больных ювенильным артритом имеет более выраженные морфологические изменения в фундальном отделе желудка, что типично для аутоиммунного гастрита [13, 14]. Аутоимунный генез ювенильного артрита не исключает наличия общих патогенетических механизмов ювенильного артрита и хронического гастрита.
Учитывая вышеизложенное, целью нашего исследования явилось изучение частоты аутоиммунного гастрита при ювенильном артрите и поиск взаимосвязи между уровнем цитокинов: интерлейкина- 1β (IL-1β), интерлейкина-6 (IL-6), интерлейкина-8 (IL-8), фактора некроза опухоли альфа (TNFα), интерферона гамма (IFN-γ), интерлейкина-10 (IL-10) и аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка (серологического маркера аутоиммунного гастрита) в крови у детей с ювенильным артритом.
Материалы и методы. Нами был обследован 21 ребенок в возрасте от 9 до 16 лет (средний возраст- 13,9±2,3 года), страдающий ювенильным артритом (ЮА) и хроническим гастритом (ХГ) (группа 1). В группу сравнения (группа 2) вошли 13 пациентов аналогичного возраста, имеющие только ХГ. В исследование вошли пациенты только с суставной формой ЮА. Биологическую терапию по данным анамнеза и на момент госпитализации никто из обследуемых не получал. Всем пациентам проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее ФГС со взятием биоптатов слизистой оболочки (СО) тела и антрального отделов желудка. Гистологическая оценка биоптатов проводилась по Сиднейской шкале; диагноз ХГ у всех пациентов подтвержден морфологически. Хеликобактериоз (НР) диагностировался Хелпил-тестом и гистологически. Уровни IL-10, IL-6, IL-8, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α в сыворотке крови больных определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Для выявления антител к обкладочным (париетальным) клеткам желудка (АПКЖ) применялся метод непрямой иммунофлуоресценции c использованием коммерческих наборов (Euroimmun, Германия). Все больные и/или их законные представители были осведомлены об участии в исследовании и добровольно подписали информированное согласие. Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью пакета Statistica for Windows (версия 6.0).
Результаты и их обсуждение. Результаты изучения уровней интерлейкинов в сыворотке крови у детей с ювенильным артритом представлены в табл. 1. Как следует из таблицы, у детей с ювенильным артритом установлено достоверное увеличение содержания IL-8 в сыворотке крови, в сравнении с группой контроля, при этом значительное увеличение уровня IL-8 (в 15-20 раз выше нормы) достоверно чаще выявлено у детей с ювенильным артритом (χ2=4,98, р=0,05). Средние значения уровня IL-8 в обеих группах превышали нормальные показатели, что характерно для хронического гастрита [13]. В наших исследованиях корреляционный анализ позволил выявить зависимость уровня IL-8 от степени активности ювенильного артрита (r=0,48, р<0,05). Как известно, IL-8 усиливает хемотаксис и активирует полиморфноядерные лейкоциты. Активированные лейкоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов и играют важную роль в деструкции хряща при артрите, определяет степень и глубину поражения суставов [15]. По данным нашего исследования у детей с ювенильным артритом выявлена достоверная положительная корреляционная связь между уровнем IL-8 (r=0,43, р<0,05) и фиброзом собственной пластинки слизистой оболочки желудка (СОЖ), достоверная положительная корреляционная связь между степенью выраженности лимфоцитарной инфильтрации СОЖ и уровнем IL-8 (r=0,58, р<0,05).
Повышение уровня IL-8 связано не только с персистированием Helicobacter pylori, но и является диагностическим критерием развития язвенной болезни желудка, атрофического гастрита, также маркером кишечной метаплазии СО желудка [16,17]. Согласно результатам проведенного морфологического исследования СО желудка у детей с ювенильным артритом выявлено доминирование выраженного фиброза глубоких отделов антрального отдела ( 5,7 % и 0 %, р<0,05), атрофических изменений (6,9 % и 0 %, р<0,05 ), неполной кишечной метаплазии в антральном отделе СО желудка (5,7 % и 0 %, р<0,05). По результатам нашего исследования установлено достоверное увеличение содержания IL-6 в сыворотке крови у детей с ювенильным артритом (р<0,05). Вероятно повышение IL-6 связано с доминированием хеликобактериоза в изучаемых группах (93,1 % и 66,6 %, р<0,05). Что согласуется с результатами других авторов, описывающих зависимость повышения уровень IL-6 от наличия инфекции Helicobacter pylori [5, 18]. Как известно HР стимулирует продукцию IL-6, способствующего усугублению остеоартрита [19].
Повышение уровня IL-6, как и IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-10 является диагностическим критерием тяжелой формы ювенильного артрита [20]. Так как в нашем исследовании пациенты с полиартикулярным вариантом ювенильного артрита и персистирующим течением заболевания составляли 36%, а олигоатритическим вариантом 64%, уровни TNF-α, IL-10 не различались в группах. В отличие от результатов нашего исследования, в литературе описано повышение уровня IL-6 при хроническом гастрите у детей [4]. Мы связываем различия с тем, что оценка уровней интерлейкинов у детей с гастритом в вышеупомянутых работах проводилось не в сыворотке крови, а в желудочном соке [4] и в гомогенатах биоптатов желудка [5, 18].
Таблица 1. Уровень продукции интерлейкинов в сыворотке крови
Примечание: * p<0,05.
По результатам проведенного исследования установлено достоверное увеличение содержания IL-1ß в сыворотке крови у детей с ювенильным артритом (р<0,05). Повешение уровня IL-1ß встречается при атрофическом гастрите, кишечной метаплазии СО желудка, и может являться маркером канцерогенеза [21]. У детей с ювенильным артритом по результатам морфологического исследования СО желудка выявлено доминирование начальных атрофических изменений и неполной кишечной метаплазии (р<0,05). Уровень IFN-γ у детей с ювенильным артритом оказался достоверно ниже, чем в группе сравнения (p<0,05). Снижение уровня IFN-γ у детей и подростков с ювенильным артритом играет роль в ослаблении противовирусного и клеточного иммунитета. По некоторым данным, IFN-γ играет роль и в хронизации воспалительного процесса [21] и способен усиливать аутоиммунные реакции. Использование современных иммуноферментных методик показало, что концентрация IFNγ достоверно повышена в сыворотке крови и в синовиальной жидкости больных ювенильным артритом при его высокой активности [22,23]. По данным ряда авторов, у больных ювенильным артритом снижена способность лейкоцитов и лимфоцитов к продукции IFN-γ [24].
Корреляционной связи между наличием НР и уровнем цитокинов по нашим данным не выявлено. У всех пациентов проводилось выявление аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка – серологического маркера аутоиммунного гастрита. По данным нашего исследования, только у детей с ювенильным артритом выявлена высокая частота повышения уровня аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток (25,71 % и 0 %, р<0,05). При этом значительное повышение (в 6-7 раз) аутоантител к Н+К+/АТФ–азе составило 11 %, а умеренное - 89%. Наличие аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток у детей с ЮА достоверно чаще выявлено как хеликобартериозе (8,6% и 0%, р<0,05), так и при отсутствии инфекционных агентов (2,8% и 0%, р<0,05). При этом отмечены положительные достоверные корреляционные связи между повышением уровня аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток и хеликобактериозом (r=0,36, р<0,05), метаплазией СОЖ (r=0,28, р<0,05), клублением желез в СО желудка (r=0,33, р<0,05). При оценке цитокинового профиля выявлена отрицательная корреляционная связь между повышением уровня IL-8 и повышением уровня аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток (r=-0,43, р<0,05). Корреляционной зависимости между уровнем IL-10, IL -6, IL-1ß, IFN-γ, TNF-α и наличием антител к париетальным клеткам желудка не выявлено. Проведенные исследования свидетельствуют, что для своевременной и правильной этиологической диагностики хронического гастрита у детей с ювенильным артритом необходима не только идентификация НР, но определение аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток.
Заключение. У детей с ювенильным артритом в 25,71% случаев диагностируется аутоимуный гастрит. У детей с ювенильным артритом и сопутствующим хроническим гастритом отмечено повышение уровня IL-6, IL-8, IL-1ß в сравнении с больными только хроническим гастритом, причем уровень интерлейкинов не зависит от наличия Helicobacter pylori. Повышение уровня IL-8 свидетельствует об общности патогенетических механизмов сочетанной патологии ювенильного артрита и хронического гастрита. Снижение уровня IL-8 является маркером формирования аутоиммунного гастрита.