Введение. Грыжи передней брюшной стенки у детей и взрослых, профилактика их возникновения, диагностика, разработка способов оптимального лечения представляют одну из самых актуальных проблем в хирургии. Это заболевание встречается в детской популяции с частотой 1-5%, среди взрослого населения – до 20% [1-4].
Операции, связанные с грыжами передней брюшной стенки составляют более 60% всех плановых оперативных вмешательств у детей и 10-15% операций у взрослых. Среди них паховые грыжесечения выполняются наиболее часто [2, 3, 5].
Большое внимание в последнее время уделено генетическим факторам, приводящим к нарушению строения различных компонентов соединительной ткани, что обуславливает низкую прочность соединительнотканных образований всех систем организма. Клинически данные особенности проявляются аномалиями строения различных органов, что приводит к нарушению их функционирования, причем изменения носят, как правило, системный характер. Подобные состояния объединены в группу соединительнотканных дисплазий [6-8].
Проявления диспластического синдрома при грыжах передней брюшной стенки изучены недостаточно. Существующие в этом направлении исследования, в основном, направлены на частоту диспластического синдрома при грыжах отдельно взятых локализаций без четкой градации в зависимости от их разновидности. Имеющиеся данные достаточно неопределенны и не позволяют оценить возрастные аспекты ассоциации грыж с дисплазией соединительной ткани [9-11]. В частности, отсутствуют работы по изучению признаков дисплазии при грыжах и влияния её на протекание послеоперационного периода у детей.
Всё это свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости дальнейшего изучения этого вопроса.
Материалы и методы. Клинические наблюдения и специальные исследования осуществлялись в период с сентября 2011 г. по апрель 2014 г. у 240 детей в возрасте от 2 до 13 лет, 180 из которых проходили плановое лечение в клинике детской хирургии на базе ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» по поводу грыж передней брюшной стенки, а 60 пациентов, не имевших грыжи, составили группу контроля (Группа Г0).
60 (25%) детей имели одностороннюю паховую грыжу (Группа Г1); 60 (25%) – пупочную (группа Г2), 60 (25%) – сочетанные или двусторонние паховые грыжи группа Г3.
В группе Г3, с учетом анамнеза и предшествовавшего лечения, сочетание пупочной грыжи с односторонней паховой выявлено у 32 (53,3%) детей, с двусторонней паховой – у 15 (25%). Двусторонняя паховая грыжа без наличия пупочной выявлена у 13 (21,7%) пациентов. Средний возраст детей составил 5,7±2,5 лет. Количество мальчиков (144 (60%)) несколько превышало количество девочек (96 (40%).
Значимых различий по полу (p=0,18) и возрасту (p>0,4) в сформированных группах не выявлено.
Выраженность соединительнотканной дисплазии у детей определяли по методу Аббакумовой Л.Н., 2009 [8]. Конституциональные особенности оценивали на основании ростовесового коэффициента [6].
Кроме того, в исследование включены 49 взрослых пациентов в возрасте от 30 до 80 лет проходивших лечение в клинике госпитальной хирургии на базе ГБУЗ «Клиническая больница №9» г Ярославля, 21 (42,9%) из которых имел паховую грыжу, 28 (57,1%) – пупочную. Во всей выборке количество мужчин (73,5%) превышало количество женщин (26,5%). При этом среди пациентов с пупочной грыжей представительство мужчин (47,6%) и женщин (52,4%) не различалось (p>0,05), а в группе пациентов, имевших паховые грыжи, мужчин (92,8%) было значительно больше, чем женщин (7,2%), (p<0,05). Средний возраст пациентов составил 56,6±13,3 лет и был одинаков в группах пациентов с различной локализацией грыж (p>0,05). Количество наблюдений в возрастной группе до 50 лет составило 16 (32,7%), от 50 до 65 – 18 (36,7%), старше 65 – 15 (30,6%).
Степень соединительнотканной дисплазии у данной группы пациентов определяли на основании фенотипических критериев, предложенных Милковска-Дмитровой Т., 1987 [12]. В анамнезе выявляли наличие факторов, провоцирующих выхождение грыжевого содержимого. Конституциональные особенности оценивали на основании индекса массы тела Кетле.
Статистическую обработку данных осуществляли при помощи Microsoft Excel 2007 и комплекта программ Statistica (v10.0) на основании параметрических и непараметрических методов.
Значимость различий количественных показателей оценивали, применяя критерий Стьюдента для несвязанных групп.
Сравнение порядковых признаков и количественных данных, не соответствовавших закону нормального распределения, осуществляли на основании критерия Манна-Уитни. В случае сравнения трех и более групп, использовали критерий Крускала-Уоллиса.
Номинальные признаки оценивали по результатам анализа таблиц сопряженности, применяя критерий χ2, либо двусторонний критерий Фишера в случаях, если ожидаемые частоты хотя бы одного из признаков в группах были меньше 5.
Определение взаимосвязи признаков производили методом ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. Для всех групп детей выявлены значимые различия выраженности дисплазии, определенной в баллах, по сравнению с контрольной выборкой (Me=12; LQ=9; UQ=19). При этом наибольшее среднее значение показателя отмечено у пациентов с сочетанными и двусторонними паховыми грыжами (Me=34; LQ=30; UQ=39). В группе детей, имевших пупочные грыжи, оно было несколько ниже (Me=32; LQ=28; UQ=37). Наименьшие показатели выраженности дисплазии соединительной ткани выявлены среди детей с паховыми грыжами (Me=28; LQ=20; UQ=34).
Различия были значимы и между группами пациентов с различной локализацией грыж (p<0,05).
Кроме этого осуществляли оценку степени дисплазии, определенной по диапазону выраженности фенотипических проявлений соединительнотканной недостаточности в балльной шкале (меньше 12 баллов – легкая, 13-23 балла – умеренная, 24 балла и более – выраженная). В группе сравнения медиана значений соответствовала легкой дисплазии соединительной ткани, тогда как во всех трех группах пациентов, имевших грыжи, проявления соединительнотканной недостаточности были выраженными, различия относительных частот встречаемости с контрольной выборкой для всех групп пациентов, имевших грыжи, были значимыми (p<0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Выраженность соединительнотканной дисплазии у детей с грыжами различной локализации
Примечания: 0 – различия с группой сравнения (Г0) значимы; 1 – различия с группой Г1 значимы; 2 – различия с группой Г2 значимы; 3 – различия с группой Г3 значимы; p<0,05.
Как видно из табл. 1, при сравнении встречаемости соединительнотканной дисплазии различной степени в основных группах выявлено, что при наличии у детей изолированной паховой грыжи частота выраженной недостаточности была минимальной и достоверно различалась с группами Г2 и Г3 (на 23,3% и 31,6% соответственно). Несмотря на то, что в группе детей, имевших сочетанные и двусторонние паховые грыжи количество пациентов с выраженной дисплазией было максимальным, различия с группой Г2 (8,3%) оказались незначимыми.
Корреляция между типом грыж и выраженностью мезенхимальной недостаточности была низкой (r=0,33; p<0,001).
Распределение пациентов по возрасту не выявило значимых различий относительных частот встречаемости степеней дисплазии в возрастных группах. Корреляции показателя степени дисплазии не выявлено ни с полом (r=0,11; p=0,08), ни с возрастом (r=0,13; p=0,09) детей.
Показатели ростовесового коэффициента у детей, не имевших грыжи составили 19,23±4,49, при паховых - 17,75±3,53; при пупочных - 20,47±6,361, при сочетанных и двусторонних паховых - 20,47±6,36.
Изучение пропорций тела демонстрирует при паховых, сочетанных и двусторонних паховых грыжах снижение ростовесового коэффициента на 4,1% - 7,1%, а при пупочных – его повышение на 6,4%, по сравнению с показателями детей, не имевших грыж.
У детей с паховыми грыжами, различия с группой сравнения и с группой Г2 были значимыми (p<0,05). Достоверной разницы индексов пропорции тела детей из групп Г2 и Г3 с контрольной выборкой не отмечалось (p>0,05). При пупочных грыжах показатели превышали значения групп Г1 и Г3 (p<0,05).
Определение степени соединительнотканной дисплазии у взрослых пациентов выявило неодинаковую её выраженность при грыжах различной локализации (табл. 2).
Таблица 2. Зависимость степени дисплазии от локализации грыжи, пола и возраста у взрослых
Примечание: 1 – различия в клинических группах значимы, p<0,05.
У больных с паховыми грыжами преобладала умеренная (79%) и тяжелая (14%) дисплазия. Встречаемость выраженной соединительнотканной недостаточности была выше, чем при пупочных грыжах на 4%, умеренной – на 74%. Пациентов без признаков дисплазии в данной клинической группе выявлено не было.
Большинство больных с пупочной грыжей (71%) не имело фенотипических маркеров системной дисплазии. Частота встречаемости легких форм была на 7% выше, чем при паховых грыжах.
Корреляционный анализ во всей выборке не выявил связи степени дисплазии ни с полом (p=0,16; r=-0,19), ни с возрастом (p=0,54; r=0,09).
Локализация грыж имела связь с конституциональными особенностями пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Зависимость типа грыжи от конституции
Примечание: 1 – различия в клинических группах значимы, p<0,05.
Все больные с пупочными грыжами имели избыток веса различной степени выраженности. При наличии паховой грыжи большинство пациентов имело нормальные показатели индекса массы тела, а у одного мужчины отмечался дефицит веса с признаками астенической конституции. Ожирение при паховых грыжах было выявлено значительно реже (на 75%), чем при пупочных. Несмотря на преобладание у пациентов с паховыми грыжами нормального веса, зависимости конституционального типа от степени соединительнотканной дисплазии выявлено не было (p=0,62; r=-0,11).
Табл. 4 отражает распределение пациентов с различной степенью дисплазии в зависимости от конституционального типа, без учета локализации грыжи.
Таблица 4. Зависимость степени дисплазии от конституции
Во всей выборке пациентов старше 30 лет установлены различия (p<0,05) в проявлениях дисплазии соединительной ткани в зависимости от конституциональных типов с наличием умеренной корреляционной связи между данными показателями (p<0,05; r=-0,55).
Как видно из представленных данных, при отсутствии признаков дисплазии соединительной ткани, либо при минимальном их количестве (20 наблюдений), большинство пациентов (95%) имело избыток веса, умеренная и тяжелая дисплазия (29 наблюдений) была более характерна для взрослых с нормальным весом (79,3%).
Влияние производящих факторов в виде интенсивной физической нагрузки у больных с паховыми и пупочными грыжами также различалось. Лишь 2 (7%) пациентов с паховыми грыжами отмечали в анамнезе тяжелый физический труд, как одну из возможных причин заболевания. Остальные 26 (93%) не связывали появление грыжи с физической активностью. Среди пациентов, имевших пупочные грыжи, напротив, преобладающее большинство (17 (81%)) указывало на взаимосвязь возникновения грыжевого выпячивания с поднятием тяжелых предметов, и только 4 (19%) данной связи установить не смогли. Различия в клинических группах были статистически значимы (p<0,05).
2 пациента в обследованной выборке, госпитализированные в связи с рецидивом паховой грыжи, имели выраженные проявления соединительнотканной дисплазии, 1 – умеренные. У одной пациентки с рецидивом пупочной грыжи степень дисплазии оценена, как умеренная.
Тот факт, что в группе пациентов с тяжелой дисплазией доля рецидивных грыж среди всех паховых составила 50%, а у единственной больной с умеренными проявлениями дисплазии при пупочной грыже отмечался рецидив заболевания, позволяет предположить большую значимость системных нарушений строения соединительной ткани в рецидивировании грыж у взрослых. Однако для достоверной оценки представленных наблюдений не достаточно.
Заключение. Представленное выше подтверждает высокую роль системных нарушений коллагена в формировании грыж передней брюшной стенки у детей, для односторонних и двусторонних паховых грыж – на фоне снижения ростовесового коэффициента. Полученные данные указывают на большое значение дисплазии соединительной ткани в формировании паховых грыж у взрослых, при нормальном весе и отсутствии провоцирующих физических нагрузок. Влияние соединительнотканной дисплазии на развитие пупочной грыжи у взрослых выражено в значительно меньшей степени. Факторами формирования пупочных грыж у взрослых являются избыточный вес и физическая нагрузка. Паховые и пупочные грыжи передней брюшной стенки у детей, а также паховые грыжи у взрослых следует считать локальным проявлением системной наследственной патологии соединительной ткани, возникающим при определенных конституциональных предпосылках, под влиянием провоцирующих факторов.