Введение. В зарубежной литературе имеет немного публикаций, изучающих кинематику коленного сустава. Некоторые авторы изучали взаимное расположение трупных костей при сгибании в коленном суставе [2, 5]. Другие авторы определяли движение в коленном суставе при помощи лучевых методик и показали, что внутренний отдел преимущественно вращается, а наружный скользит, однако конкретной разницы в биомеханике не представили [1, 8]. Самые современные работы сравнивали биомеханику коленного сустава после артропластики у мужского и женского пола, причем разной расовой принадлежности [1, 3, 4, 6, 7, 9]. Однако у зарубежных авторов получились статистически недостоверные различия между полом, однако они указывают на малую выборку. Причем авторы сравнивают результаты по данным магнитно-резонансной томографии и подчеркивают изменение кинематики коленного сустава после эндопротезирования. В данной работе при помощи современной многосрезовой динамической компьютерной томографии определена разница в биомеханике различных отделов коленного сустава.
Цель исследования. С использованием многосрезовой компьютерной томографии изучить биомеханику здорового коленного сустава и при развитии остеоартроза.
Материалы и методы. В этой работе мы решили определить степень вращения и скольжения при сгибании в здоровом коленном суставе и при развитии остеоартроза.
Для реализации этого этапа работы было выполнено клиническое исследование коленных суставов на аппарате Toshiba Aquilion ONE 640 в рамках реализации Российско-японского научно-образовательного центра на базе Университетской клинической больницы №1 ФГБОУ ВО Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова (рис. 1).
Рис. 1. Слева - проведение исследования на аппарате Toshiba Aquilion ONE 640, пациентка Д., 67 лет, справа - запись и анализ данных исследования.
Используемый многосрезовый спиральный компьютерный томограф позволяет за 0,2 секунды получить срез длиной 18 см с гораздо меньшим облучением по сравнению с 64-х спиральным компьютерным томографом, что сопоставимо по лучевой нагрузке со стандартной рентгенографией анализируемой области.
При движении в коленном суставе происходит смещение центра вращения и перекреста связочных структур, причем во всех этапах сгибания сохраняется тенсегрированность его структуры, обеспеченная изометрией перекрещивающихся пучков связок. При полном разгибании в коленном суставе точка перекреста связочных структур смещается максимально вперед, натягиваются задние пучки медиальной коллатеральной связки, обе крестообразные и латеральная коллатеральная связки. Коленный сустав в таком положении имеет максимальную стабильность, при которой отсутствует продольное вращение. При сгибании в коленном суставе происходит смещение перекреста связок кзади, изменение натяжения отдельных пучков связочного аппарата при сохранении общей изометрии. При сгибании коленного сустава под углом 90° перекрест связок смещен максимально кзади.
Статистическую обработку данных проводили в программе «Statistica». Определяли нормальность распределения входящих данных. При нормальном распределении (при отвержении нулевой гипотезы и при р более 0,05) - использовали параметрическую статистику, определяли корреляцию Пирсона. При р менее 0,05 - непараметрические методы - Спирмена, Кендалла, гамма. А оценку достоверности при нормальном распределении осуществляли по критерию Стьюдента, а при ненормальном - критерий знаков, u - критерий. При р менее 0,05 могли говорить о статистически достоверной разнице в биомеханике при условии соблюдения равенства дисперсий (р дисперсии более 0,05). При не соблюдении равенства дисперсий (р дисперсии менее 0,05) возникала необходимость в непараметрических критериях, определяя достоверность по критерию Манна-Уитни.
Пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 7 пациентов, не имеющих признаков остеоартроза коленного сустава, из них мужчин было трое (42,9%), женщин четверо (57,1%) (р<0,01). Жалоб на боли в коленном суставе не было ни у одного пациента, только в одном случае имел место дискомфорт после физической нагрузки. Возраст пациентов I группы составил 31,5±6,1 лет, рост - 166,1±7,8 см.
У шести (85,7%) пациентов обследовался правый коленный сустав, у одного - левый (14,3%) (р<0,01).Все пациенты прошли обследование коленного сустава в движении.
Пациент располагался на транспондере аппарата ногами к сканирующей системе, под коленный сустав подкладывался специально изготовленный упор, с помощью которого коленный сустав оказывался согнутым под углом 90°.
Сначала за 8 секунд проводилось пробное полное разгибание голени в коленном суставе, иногда на это требовалось несколько попыток, так как пациент должен уловить скорость разгибания, чтобы полный цикл движения уложился в отведенное время.
Затем стол аппарата смещается таким образом, чтобы коленный сустав оказался в центре сканирующей системы. Происходило сканирование коленного сустава пучком рентгеновского излучения, которое осуществляется при движении устройства «излучатель-детектор» вокруг движущегося коленного сустава. В дальнейшем излучение оценивалось и происходило преобразование результатов в цифровой вид, компьютерный синтез томограммы и построение изображения.
Постобработка изображений, полученных на компьютерном томографе, выполнялась на рабочей станции совместно с врачом-диагностом со специальным программным обеспечением, которое помогало ориентироваться в результатах исследования и проводить необходимые измерения (рис. 2).
Рис. 2. Этапы обработки информации и проведение необходимых измерений у пациентки С, 28 лет, I группа: а - полное разгибание; б - начальные стадии сгибания.
В нашем исследовании при помощи многосрезовой компьютерной томографии мы определяли переднезаднюю длину мыщелков (МО - медиальный отдел, ЛО - латеральный отдел), дистанцию большеберцовой кости (TF-TE МО - в медиальном отделе, TF-TE ЛО - в латеральном отделе) и соотношение этих длин во внутреннем и наружном отделах коленного сустава.
Во II группу вошли 16 пациентов, проходившие обследование по поводу дегенеративно-дистрофической патологии коленного сустава. Мужчин было 4 (25%), женщин - 12 (75%) (р=0,00001). Средний возраст пациентов II группы - 61,2±6,7 лет, а рост - 169,8±7,4. Во всех случаях имелась боль в коленном суставе при нагрузке и в покое. В 25% случаев имелось поражение остеоартрозом левого коленного сустава, а в 75% - правого (р=0,001). Остеоартроз I стадии был у 10 (62,5%) пациентов, II стадии - у шести (37,5%). В 11 (68,8%) наблюдениях преимущественно был поражен внутренний, а в 5 (31,2%) - наружный отдел коленного сустава. У всех пациентов объем движений в коленном суставе был полный. Предшествующих операций не было ни в одном наблюдении.
Пациенты этой группы проходили дообследование по поводу остеоартроза с целью решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Только в одном наблюдении выполнена артропластика эндопротезом CR с применением системы выбора эндопротеза и комплексного подхода к связочному аппарату коленного сустава.
На данном этапе мы оценивали в сгибании те же параметры, что и у пациентов I группы. Мы определяли переднезаднюю длину мыщелка большеберцовой кости, дистанцию TF-TE обоих компартментов коленного сустава и соотношение между ними.
Результаты. Мы вычислили средние значения скольжения и вращения в обоих компартментах.
При оценке результатов исследования у семи пациентов определялась переднезадняя длина мыщелка и дистанция большеберцовой кости с наружной и внутренней стороны, а также соотношение этих величин и среднее значение (здесь и в дальнейшем обозначается среднее значение ± стандартное отклонение - µ±СО; рис. 3).
Рис. 3. Результаты первой группы. МО - медиальный отдел; ЛО - латеральный отдел; TF-TE - дистанция большеберцовой кости.
На рисунке 3 имеется закономерность в том, что во внутреннем отделе дистанция большеберцовой кости меньше, чем в наружном, а переднезадняя длина мыщелка в медиальном отделе больше, чем латеральном. Естественно, соотношение длины мыщелка к величине TF-TE в наружном компартменте больше, чем во внутреннем (таблица 1).
За цикл сгибания коленного сустава суставная поверхность бедренной кости проходит путь в несколько раз больше, чем суставная поверхность большеберцовой кости, причем в сегменте B-FE соотношение суставной поверхности бедренной кости к суставной поверхности большеберцовой кости равно 2:1, а в сегменте FF-B - 4:1.
Таблица 1. Результаты первой группы
Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод, что латеральный отдел коленного сустава скользит в 3,15 раза больше медиального, то есть во внутреннем компартменте коленного сустава преимущественно происходит вращение, а в наружном - скольжение.
Результаты второй группы приведены на рис. 4.
Рис. 4. Результаты второй группы. МО - медиальный отдел; ЛО - латеральный отдел; TF-TE - дистанция большеберцовой кости.
Во всех наблюдениях переднезадний размер мыщелка большеберцовой кости был больше в медиальном отделе, а дистанция большеберцовой кости - в латеральном компартменте (табл. 2).
Таблица 2. Результаты второй группы
Соотношение величин в латеральном и медиальном отделах в обеих группах имеют нормальное распределение, поэтому сравнение результатов в группах производили с использование t-критерия Стьюдента.
Среднее соотношение скольжения и вращения в латеральном и медиальном отделах коленного сустава в 1 группе составило 3,15, во 2 группе - 1,94. Сравнивая 1 и 2 группы между собой, мы получили критерий Фишера, равный 1,75, t-критерий =9,15, р дисперсии =0,50, р менее 0,0001. Это показывает достоверные различия в кинематике коленного сустава между группами (соблюдено правило дисперсии, р дисперсии>0,05, а р<0,05).
Выводы. Таким образом, можно сделать вывод, что при гонартрозе уменьшается степень скольжения в наружном компартменте коленного сустава. Дистанция большеберцовой кости в латеральном отделе составляет 37,3% длины мыщелка, а во внутреннем - 19,2% длины мыщелка. При остеоартрозе коленного сустава скольжения бедренной кости по суставной поверхности большеберцовой кости почти в 2 раза больше в наружном отделе относительно внутреннего.
В нашем исследовании мы определили взаимоотношения контактирующих поверхностей в здоровом коленном суставе и установили статистически значимую разницу в биомеханике различных отделов коленного сустава. Мы обнаружили, что в здоровом коленном суставе внутренний отдел преимущественно вращается, а наружный - скользит в 3,2 раза больше внутреннего компартмента. Важно отметить, что при остеоартрозе уменьшается степень взаимного скольжения костей, причем больше в наружном отделе коленного сустава вне зависимости от характера его поражения.