Лекарственные средства, применяемые для лечения и профилактики остеопороза, представляют собой значительную в количественном отношении и весьма разнородную по механизмам действия группу медикаментов, оказывающих влияние на различные звенья патогенеза остеопороза. Бисфосфонаты представляют собой группу антирезорбтивных средств, обладающих сходным химическим строением и механизмом действия, прочно вошедшую в арсенал лекарственных препаратов, применяемых для лечения остеопороза [1,2]. В середине 60-х годов Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ разработал и внедрил новый препарат ксидифон (калий-натриевая соль оксиэтилиденбисфосфорной кислоты). Ксидифон обладает сходной с зарубежными препаратами этидроната активностью [4]. Опыт клинического применения ксидифона при остеопорозе достаточно ограничен. Тем не менее, в 2-летних открытых клинических исследованиях его использование в дозе 6-8 мг/кг массы тела в комбинации с препаратами кальция (400 мг/день), а также альфакальцидолом (0,5 мкг/день) у больных со стероидным остеопорозом сопровождалось положительным клиническим эффектом, предотвращением развития новых переломов костей, уменьшением болевого синдрома (у 70% больных), повышением плотности костной ткани тел позвонков (у 55%) больных, снижением значений биохимических показателей костной резорбции [3,5].
Целью исследования явилось изучение эффективности препарата «Ксидифон» при лечении хронического генерализованного пародонтита (ХГП).
Для реализации цели исследования обследована группа пациентов, не отягощённых соматической патологией, проходивших курс пародонтологического лечения по поводу ХГП в лечебно-хирургическом отделении стоматологической поликлиники Казанского ГМУ (24 мужчины и 20 женщин от 18-60 лет). Пациенты были исследованы до и после курса лечения «Ксидифоном». Группу сравнения составили 30 здоровых лиц без соматической и стоматологической патологии (18 мужчин и 12 женщин в возрасте 18-51 года) и 25 пациентов с ХГП, не получавших «Ксидифон».
Препарат «Ксидифон» («Мосхимфармпрепараты», Россия) назначался в виде 2% водного раствора из расчета 5-8 мг на 1 кг веса (по 1 столовой ложке 2 раза в день за 30 мин. до еды). Пациенты принимали препарат в течение 1 месяца, затем делали перерыв (1 месяц), курс лечения вновь повторяли. Лечение сочеталось с приемом солей кальция (400 мг/день) и альфакальцидолом (0,5 мкг/день) во второй половине дня.
Комплекс диагностических мероприятий включал в себя клинический осмотр полости рта с оценкой состояния твердых тканей зубов, прикуса, окклюзионных контактов. Гигиеническое состояние полости рта оценивали при помощи индексов гигиены Федорова-Володкиной и Greene-Wermillion, состояние пародонта – по индексу кровоточивости Мюллемана, йодного числа Свракова, ПИ, СРITN, индексов Фукса и Рамфьорда.
Местное лечение ХГП включало: обучение гигиене полости рта, контроль гигиены на всех этапах курации, ультразвуковой высокочастотный скейлинг (супра- и субгингивальный), инстилляции в пародонтальные карманы растворов антисептиков химического происхождения, мягкие пародонтальные повязки, избирательное пришлифовывание, при необходимости - хирургическое лечение.
Об эффективности комплексного лечения ХГП судили по уровню оксипролина в суточной моче, содержанию в сыворотке крови щелочной (ЩФ) и тартратрезистентной кислой фосфатазы (ТРКФ) на следующих этапах: до лечения, спустя 3, 6, 12 месяцев от начала лечения.
Оценку минеральной плотности костей периферического скелета определяли методом ультразвуковой остеоденситометрии и цифровой ортопантомографии до лечения и спустя 12 месяцев от начала лечения с помощью системы Sunlight Omnisense TM 7000S. Скорость распространения ультразвуковых волн определяли на дистальной трети лучевой кости, проксимальной фаланге III пальца руки, середине тела большеберцовой кости. Плотность костей скелета оценивалась по показателям T и Z в усл. ед.
Статистическую обработку фактического материала проводили с использованием программы “Stadia-6” для Windows.
После проведенного комплексного лечения ХГП было выявлено улучшение всех показателей гигиенического состояния полости рта и параметров оценки пародонтологического статуса (индекс кровоточивости Мюллемана, йодное число Свракова, ПИ, СРITN, индексы Фукса и Рамфьорда). Между группами больных, принимавших и не принимавших «Ксидифон», индексы оценки состояния тканей пародонта не имели статистически значимых отличий.
Результаты изменения биохимических параметров костеобразования у больных с ХГП, принимавших «Ксидифон», представлены в табл. 1. Анализ данных свидетельствуют о возрастании уровня ЩФ в 1,36 раза (р>0,05) и достоверном снижении уровней суточной оксипролинурии и ТРКФ, что демонстрирует снижение активности процессов дезорганизации кости и возрастании активности белоксинтетических процессов.
Таблица 1. Динамика биохимических показателей костного ремоделирования у пациентов с ХГП, принимавших ксидифон
Через 6 месяцев уровни маркеров костеобразования достоверно возрастают, а уровни маркеров деструкции кости достоверно снижаются. Через 12 месяцев после лечения, значения всех показателей костного ремоделирования приближаются к аналогичным у здоровых лиц (отличия недостоверны). Полученные нами результаты согласуются с литературными данными [6] об эффективности применения ксидифона. Исследователями также отмечено достоверное снижение уровня оксипролина мочи, который до лечения был повышен. Нормализация уровня оксипролина свидетельствует о положительном влиянии на процесс обмена в кости, касаясь прежде всего остеокласт-опосредованной резорбции.
Препарат в применяемой нами дозе 5-8 мкг/кг веса, предположительно, не угнетает резорбцию, необходимую для нормального воспроизводства костной ткани, поскольку даже при длительном приеме уровень оксипролина не снижался ниже нижней границы нормы. В то же время, имеются данные [7,8] о снижении под влиянием бисфосфонатов не только уровней маркеров костной резорбции в моче, но и маркеров костеобразования в сыворотке крови, причем последнее неизменно следовало за снижением уровней маркеров резорбции. Однако данные наших исследований не подтверждают этих наблюдений.
Пациенты контрольной группы имели слабоположительную динамику значений биохимических показателей ремоделирования кости: на этапах наблюдения они отличались недостоверно, а к концу лечения эти значения не достигали аналогичных у здоровых лиц.
Анализ данных, полученных в процессе рентгеноденситометрии (табл. 2) показал, что значения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) межальвеолярного сегмента по альвеолярной и срединной горизонтали у больных, принимавших ксидифон, изменяются достоверно. Изменения значений МПКТ по вертикали были также достоверными.
Таблица 2. Значения МПКТ у больных ХГП, принимавших ксидифон (усл. ед.)
Вертикальная деструкция кости была выявлена у 11 пациентов (25%), смешанная деструкция кости – у 18 пациентов (40,9%). У больных с тяжелым течением ХГП имела место выраженная неравномерная убыль кости на 2/3 длины корня. Горизонтальная деструкция выявлена у всех больных. Разброс значений во всех зонах был незначительным (таб. 2). Плотность во всех интересующих зонах была достаточно однородной. Все значения МПКТ достоверно отличались от аналогичных показателей в контрольной группе.
У больных ХГП легкой и средней степени тяжести очаги остеопороза располагались только в альвеолярном отростке челюстей, у больных с тяжелым течением ХГП – и в теле челюстей (рис. 1). Очаги в большинстве случаев имели овальную и продолговатую формы, контуры их были достаточно четкими.
Количественная оценка плотности костной ткани очагов остеопороза показала, что наименее плотной была центральная часть очагов, плотность периферической части возрастала на 15-20 усл. ед. Плотность окружающей кости была больше на 25-30 усл. ед. Плотность окружающей кости была больше на 25-30 усл. ед., чем в периферической части очага.
Рис.1 Панорамная рентгенограмма больной К. (ХГП, средне-тяжелое течение). Стрелками показаны очаги остеопороза.
Изучение плотности трабекул и межтрабекулярных пространств в очагах остеопороза показало, что значения МПКТ трабекул колебались от 140,28±2,15 усл. ед. до 124,18±3,24 усл. ед., межтрабекулярных пространств – от 124,25±1,38 усл. ед. до 93,44±3,12 усл. ед.
Анализируя изменения МПКТ в очагах остеопороза можно заключить, что значения плотности в центральной части очага изменялись недостоверно, в периферической части и окружающей кости – увеличивались на 30-50 усл. ед.
Анализ значений МПКТ у больных контрольной группы показал недостоверные изменения (на 10-15 усл. ед.) по всем зонам интереса.
По изменениям МПКТ можно заключить, что у больных с ХГП имело место усиление плотности губчатой кости как межальвеолярного сегмента, так и очагов остеопороза.
Для современной клинической пародонтологии вопросы комплексной диагностики и лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, развившихся на фоне системного остеопороза, являются весьма актуальными. Проведенное нами исследование демонстрирует положительный результат фармакотерапии системного остеопороза при лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом.
Фармакологическая коррекция остеопоретических изменений в костной ткани является важным, но далеко не единственным аспектом лечения и профилактики ХГП. Весь опыт клинической пародонтологии свидетельствует о том, что лишь комплексный подход, современная диагностика и использование наиболее адекватных методов хирургического и медикаментозного лечения позволят добиться наилучших результатов лечения этого заболевания.