За последние годы в Российской Федерации наметилась явная тенденция к росту показателей пораженности населения основными стоматологическими заболеваниями. На сегодняшний день регистрируется практически всеобщая поражаемость населения кариесом зубов [1]. Осложнения кариеса зубов представляют огромную медико-социальную проблему, что обусловлено чрезвычайно высокой частотой встречаемости, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций при их лечении [3].
Согласно современной концепции, микроорганизмы в системе эндодонта присутствуют в виде бактериальной биологической пленки, что существенно изменяет их свойства и затрудняет их элиминацию. Поэтому для элиминации биологической пленки необходимо сочетание как механического фактора, способного разрушить ее структуру, так и дезинфицирующего агента, уничтожающего входящие в ее состав микроорганизмы. Качественная ирригация системы корневых каналов – является ключевым моментом успешного эндодонтического лечения. Ирригация преследует две важные цели: очищение системы корневых каналов за счет химического растворения органических и неорганических остатков, а также механического их вымывания струей жидкости; дезинфекция корневых каналов [2].
Очень эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. Уникальные особенности ультразвука, такие как кавитация, микростриминг и выделение тепла, делают возможным проникновение ирригантов глубоко в структуру корневого дентина и микроканальцы. В ходе инструментальной обработки на стенках канала образуются дентинные пробки, которые блокируют боковые ответвления. Ирригационные растворы, активированные ультразвуком, легко устраняют эти опилки и делают возможным проведение «глубокой» дезинфекции [4].
Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики и лечения деструктивных форм хронического периодонтита.
Материалы и методы. Для решения этих задач был проведен анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования - 125 больных в возрасте от от 18 до 50 лет с гранулирующей и гранулематозной формами деструктивного периодонтита. Для оценки эффективности лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита с применением техники пассивного ультрасонирования, все пациенты были разделены на основные и контрольные группы исследования. В контрольные группы (сравнения) вошли 57 человек (79 зубов), 26 человек (35 зубов) с гранулирующим периодонтитом, 31 человек (44 зуба) с гранулематозным периодонтитом, которым было проведено лечение по традиционной методике. Основные группы составили 68 человек (95 зубов), из них – 30 человек (43 зуба) с гранулирующей формой периодонтита, 38 человек (52 зуба) с гранулематозной формой периодонтита, лечение которым проводилось с применением техники пассивного ультрасонирования.
Рентгенологические исследования выполнялись на рентгеновских установках (Morita Verawiew - JC-5, Япония), и (Trophy trex Group CCX- Digital, Франция). При этом оценивали диагностическую информативность ортопантомографии (ОПТГ) и радиовизиографического исследований у 125 пациентов с хроническим верхушечным периодонтитом в возрасте от 18 до 50 лет.
Консервативное эндодонтическое лечение пациентов с хроническими формами верхушечных периодонтитов проводили в гибридной технике с использованием ручных никель-титановых инструментов и ротационных инструментов систем Протэйпер и Рэйс.
Химическая и медикаментозная обработка корневых каналов зубов выполнялась с использованием раствора «Гипохлоран-3», раствор гипохлорита натрия 3,2 %, («Омега–Дент»). Для окончательной ирригации использовали экспозицию водного 17,0 % раствора ЭДТА МД клинсер, («Мета-Biomed»). Для выполнения техники пассивного ультрасонирования использовалась ультразвуковая система «Varios 750» компании «NSK», (Nakanishi inc, Япония).
При проведении лечения в несколько обращений для временного пломбирования корневых каналов использовали стерильную гидроокись кальция («Каласепт», «Nordisca Dental», Швеция). Пломбирование корневых каналов зубов осуществлялось в технике латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов с использованием герметика АН- plus (фирма Densply Maillefer, США).
Тактика эндодонтического лечения деструктивных форм хронического периодонтита была дифференцированной и определялась характером течения инфекционно-воспалительного процесса и рентгенологическими исследованиями спустя один месяц после введения стерильной гидроокиси кальция.
При наличии выраженных периапикальных изменений или отсутствие положительной динамики проводили дополнительную ревизию корневых каналов с последующим временным пломбированием препаратом стерильной гидроокиси кальция.
Появление рентгенологических признаков насыщаемостью минеральной составляющей костных структур, облитерации очагов деструкции, уменьшение размеров воспалительных процессов на рентгенограммах являлось критерием для проведения постоянного пломбирования корневых каналов.
Результаты. Итак, как показали результаты нашей работы, дополнение традиционной схемы эндодонтического лечения временного пломбирования корневых каналов стерильной гидроокиси кальция недостаточно эффективно в отношении влияния на восстановительные процессы в очаге деструкции. Применение методики пассивного ультасонирования повышает клиническую эффективность лечения, устраняя развитие хронического воспалительного процесса в периапикальных тканях и способствуя повышению минеральной составляющей костной ткани. Рентгенограммы пациента контрольной группы с гранулирующей формой хронического периодонтита до лечения и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения (рис. 1).
 |
 |
Рис. 1. Радиовизиограммы пациента контрольной группы 47 зуба (до лечения и спустя двенадцать месяцев); а – четко виден участок периапикального разрежения с нечеткими контурами; замыкательная пластинка лунки 47 зуба – разрушена; б - визуализируется уменьшение размеров околоверхушечного костного деструктивного очага на 1/3, формирование костно-трабекулярной структуры, наблюдается линейное увеличение плотности рисунка, сохраняются нечеткие контуры очага.
Через двенадцать месяцев у 11 пациентов (42,3 %) отмечена полная ликвидация патологического очага деструкции костной ткани в периапикальной области, у 7 больных (26,9%) имело место положительная динамика в восстановлении рентгенологически определяемой непрерывной периодонтальной щели нормальной ширины и значительного уменьшения размеров очагов деструкции костной ткани, насыщение минеральной составляющей перирадикулярной кости.
Эндодонтическое лечение было неэффективным у 8 пациентов (30,7%), у которых размеры периапикального разрежения по сравнению с исходной ситуацией имели прежние размеры.
Эффективность лечения в контрольной группе с гранулирующей формой хронического периодонтита представлена на (рис. 2).
Рис. 2. Распределение больных по результатам лечения в контрольной группе с гранулирующей формой хронического периодонтита.
Рентгенограммы пациента контрольной группы с гранулематозной формой хронического периодонтита до лечения и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения (рис. 3).
Рис. 3. Радиовизиограммы пациента контрольной группы 31, 41 зубов (до лечения и спустя двенадцать месяцев); а – периапикальное разрежение с четкими контурами (стрелка); замыкательные пластинки 31, 41 зубов – разрушены; б - определяется значительное уменьшение размеров перирадикулярных костных деструктивных очагов, прослеживается равномерная плотность заполнения корневых каналов пломбировочным материалом.
Через 12 месяцев после лечения выздоровление отмечено у 10 больных (32,2 %), где имело место полной оссификации очагов деструкции костной ткани. Положительная динамика наблюдалась у 7 человек (22,8 %), где лечение привело к уменьшению размеров патологических очагов от 1/3 до ½. У 11 пациентов (35,4 %) рентгенологическое состояние перирадикулярных тканей характеризовалось «без перемен». У 3 пациентов (9,6 %) наметилась отрицательная динамика, в виде появления клинических симптомов (боль, отек), а также отсутствием рентгенологических признаков уменьшения размеров периапикальных поражений и лечение завершилось удалением зубов.
Эффективность лечения в контрольной группе с гранулематозной формой хронического периодонтита представлена на (рис. 4).
Рис. 4. Распределение больных по результатам лечения в контрольной группе с гранулематозной формой хронического периодонтита.
Рентгенограммы пациента основной группы с гранулирующей формой хронического периодонтита до лечения и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения представлены на рис. 5.
Рис. 5. Радиовизиограммы пациента основной группы 33, 34 зубов (до лечения и спустя двенадцать месяцев); а – участки разрежения 33, 34 зубов с нечеткими контурами; замыкательные пластинки 31, 41 зубов – разрушены; б - определяется значительное уменьшение размеров перирадикулярных костных деструктивных очагов, прослеживается равномерная плотность заполнения корневых каналов пломбировочным материалом.
Через 12 месяцев после лечения выздоровление отмечено у 22 больных (73,4 %), где имело место полной оссификации деструктивных очагов костной ткани. Положительная динамика наблюдалась у 3 человек (10,0 %), где редукция составляла от 1/3 до 1/2 размеров очага разрежения. У 5 пациентов (16,6 %) рентгенологическое состояние перирадикулярных тканей характеризовалось «без перемен». Эффективность лечения в основной группе с гранулирующей формой хронического периодонтита представлена на рис.6.
Рис. 6. Распределение больных по результатам лечения в основной группе с гранулирующей формой хронического периодонтита.
Рентгенограммы пациента основной группы с гранулематозной формой хронического периодонтита до лечения и в отдаленные сроки после эндодонтического лечения представлена на рис. 7.
 |
 |
Через 12 месяцев после лечения у 11 больных (31,5 %) завершилось выздоровлением. Положительная динамика наблюдалась у 15 человек (39,4 %), где уменьшение размеров очагов деструкции перирадикулярных участков достигало до 1/2 размеров очага разрежения. У 11 пациентов (28,9%) рентгенологическое состояние перирадикулярных тканей характеризовалось «без перемен». Периапикальных реакций у пациентов основной группы после введения гидроокиси кальция и после пломбирования корневых каналов не было установлено, противовоспалительная терапия не назначалась. Эффективность лечения в основной группе с гранулематозной формой хронического периодонтита представлена на рис. 8.
Рис. 8. Распределение больных по результатам лечения в основной группе с гранулематозной формой хронического периодонтита.
Поскольку проведение эндодонтического вмешательства с применением технологии пассивного ультрасонирования в ближайшие сроки не всегда сопровождается рентгенологически видимым частичным или полным восстановлением структуры костной ткани в периапикальной области, необходимо пролонгированное диспансерное наблюдение пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита в отдаленные сроки после завершения лечения. При этом все изменения костной структуры необходимо брать на диспансерное наблюдение. Цифровая обработка изображения с применением дополнительных фильтров позволяет улучшить визуализацию контуров, структуры образований, а также состояние периодонтальной щели, замыкательной пластинки лунки зуба и окружающей костной ткани.
Более быстрое и полное восстановление костной ткани периапикальной области наблюдалось в основной группе с гранулирующей формой хронического периодонтита. Спустя 3 месяца у 11 больных (38,7 %) было отмечено полное восстановление структур костной ткани в перирадикулярной области. Через 12 месяцев у 22 больных (73,4 %) наблюдалось полное рентгенологически подтверждаемое отсутствие очагов воспаления в околокорневых тканях. Наблюдаемые эффекты мы относим на счет важных составляющих действий ультразвуковых волн: микростриминг, кавитация, нагревание раствора, процессы ионизации и диссоциации молекул. Ультразвуковые колебания способствуют более качественному очищению системы корневых каналов, как важного этапа эндодонтического лечения, оказывающего существенное влияние на его прогноз. Это подтвердили клинические примеры, когда были запечатаны корневые каналы второго порядка.
Таким образом, предложенная методика применения технологии пассивного ультрасонирования позволяет улучшить результаты лечения пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита за счет активизации ирригационных растворов и ускорения восстановления костной ткани периапикальной области.
Выводы. Эндодонтическое лечение, проведенное с применением техники пассивного ультрасонирования, клиническое выздоровление в сочетании с визуализацией рентгенологических признаков минеральной насыщенности костной ткани имело место в 81,0 % случаев. Раннее выявление возникновения признаков минеральной насыщенности патологически измененных перирадикулярных тканей на рентгенограмме, дает основание определиться в положительной динамике проводимого лечения. Следовательно, во многих клинических ситуациях дополнительная дезинфекция гидроокисью кальция не обязательна, так как повседневное использование внутриканальных медикаментов на длительный период времени не являются практичным и экономически выгодным.
Медико-социальная значимость данной методики заключается в сокращении сроков клинического выздоровления, в высокой эффективности и предсказуемости результата лечения, в возможности продления функции зуба в акте жевания и эстетическом аспекте, а также в общемедицинской реабилитации пациента в целом.