В последнее время для изучения остеопороза и других заболеваний костей скелета активно используются биохимические методы, которые позволяют охарактеризовать активность процессов формирования и резорбции костного матрикса [4]. В клинических исследованиях используются следующие маркеры костного метаболизма – sSRANKL и пиридинолин в сыворотке крови. SRANKL – растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора транскрипции каппа-Б, принадлежащий к семейству фактора некроза опухоли. Это основной фактор, стимулирующий образование зрелых остеокластов, необходимый для их выживания, вырабатывается остеобластами и активированными Т-лимфоцитами. Таким образом, sRANKL – биохимический маркер резорбции костной ткани, его увеличение в крови свидетельствует о процессах активной резорбции [6].
Одним из самых распространенных маркеров резорбции костной ткани является определение дезоксипиридинолина и пиридинолина в крови. Он основан на количественном определении поступившего в сыворотку продуктов деградации коллагена I и II типа, присутствующих в костях и хрящах. Измерение пиридинолина в крови является более чувствительным методом, по сравнению с определением его в моче, т.к. у здоровых людей в моче всегда присутствует около 45% свободного пиридинолина (PYD) [9].
По данным некоторых авторов, при возникновении периимплантита в крови повышается содержание sRANKL, что свидетельствует об активном резорбтивном процессе в костной ткани [5, 8].
Хронический генерализованный пародонтит также протекает на фоне разрушения костной ткани альвеолярного отростка челюстей, но в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений о возможности использования биохимических маркеров костного метаболизма для оценки активности деструктивного процесса в пародонте.
Цель исследования: оценка степени активности деструктивных процессов в костной ткани челюстей по биохимическим маркерам костного метаболизма.
Для реализации цели исследования в ООО «Стоматология» были обследованы 15 пациентов с активным течением хронического генерализованного пародонтита (8 женщин и 7 мужчин), 17 больных с ремиссией воспалительно-деструктивного процесса в пародонте (9 мужчин и 8 женщин) и 18 больных контрольной группы с интактным пародонтом (10 женщин и 8 мужчин). Средний возраст обследованных составил 45,61±8,12 лет.
Клиническое исследование включало осмотр, зондирование, определение глубины пародонтальных карманов. Для определения стадии заболевания применялся пародонтальный индекс Рассела (ПИ), учитывающий тяжесть поражения пародонта (деструкцию костной ткани). Проба Свракова (йодное число Свракова – ЙЧС) применялась для выявления воспалительного процесса в мягких тканях пародонта. Исследование глубины пародонтальных карманов определялось при помощи индекса Рамфьёрда. При этом оценивалась степень гингивита и глубина пародонтального кармана в области шести зубов. Индекс Рамфьёрда (ИР) определялся как сумма двух показателей, деленная на количество обследованных зубов [2].
У всех обследуемых проводили оценку гигиенического состояния полости рта с помощью индекса Грина-Вермильона [7], который предусматривает изучение зубного налета и зубного камня в области шеек зубов на щечной поверхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых нижних моляров и губной поверхности резцов. Индекс гигиены Грина-Вермильона (ГИ) равен сумме показателей зубного налета и зубного камня.
Для определения в сыворотке крови sRANKL и пиридинолина у пациентов были проведены заборы 2 мл крови из локтевой вены, анализ проведен в лаборатории ГАУЗ РКПБ им. акад. В.Н. Бехтерева (г. Казань) с использованием иммуноферментных наборов ЗАО «БиоХимМак». Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента и определением коэффициента корреляции Пирсона.
Результаты исследования. У больных с активным течением хронического генерализованного пародонтита было выявлено достоверное увеличение значений sRANKL и PYD в крови, по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Значения sRANKL были увеличены в 1,8 раз, а PYD в 2,8 раз. В группе больных хроническим генерализованным пародонтитом со стабильным течением процесса, биохимические параметры деструкции костной ткани статистически значимо не отличались от контрольной группы (р<0,05). Выявленные изменения свидетельствуют об активной деструкции костной ткани на фоне воспалительной реакции пародонта и системными изменениями, выявленными в минеральном обмене. Профессиональная гигиена полости рта и консервативное лечение хронического генерализованного пародонтита, способствовало стабилизации процесса, о чем свидетельствовали значения биохимических маркеров резорбции до параметров, характерных для контрольной группы.
Показатели индексов гигиены и пародонта подтверждали активное течение хронического генерализованного пародонтита (табл. 2). На фоне высоких значений индекса гигиены, выявлялась активная воспалительная реакция в тканях пародонта. Так, индекс Свракова был увеличен в 4 раза, по сравнению с контрольной группой и в 1,2 раза, по сравнению с больными в стадии ремиссии.
У пациентов с активным течением хронического генерализованного пародонтита в 1,3 раза был увеличен индекс Рассела, выявлялись глубокие пародонтальные карманы, глубиной более 8 мм. Деструкция костной ткани была верифицирована рентгенологически, причем вертикальная резорбция кости вдоль корней зубов сочеталась с активной воспалительной реакцией тканей десны. У больных со стабилизацией процесса преобладало равномерное горизонтальное снижение высоты альвеолярного отростка челюстей. Индекс Рамфьерда был также увеличен у больных с активным течением хронического генерализованного пародонтита – в 1,5 раза, по сравнению с пациентами в стадии ремиссии (табл. 2).
Таблица 1. Биохимические маркеры резорбции костной ткани у пациентов с различным типом течения хронического генерализованного пародонтита
Примечание: * - р<0,001 - статистическая достоверность различий между группами больных ХГП и контрольной; ** - р<0,05 - статистическая достоверность различий между группами больных хроническим генерализованным пародонтитом с различным типом течения процесса. Остальные различия статистически недостоверны
Таблица 2. Показатели пародонтальных и гигиенического индексов у больных ХГП с различным типом течения процесса
Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01 - статистическая достоверность различий между группами больных хроническим генерализованным пародонтитом и контрольной; ∆ - р<0,05 - статистическая достоверность различий между группами больных ХГП с различным типом течения процесса. Остальные различия статистически недостоверны
Анализ корреляционных взаимоотношений свидетельствовал о средней силе корреляционной связи у больных с хроническим генерализованным пародонтитом и пародонтальными индексами, демонстрирующими степень воспалительно-деструктивных процессов в пародонте (табл. 3). Так, значение пиридинолина в крови коррелировало с йодным числом Свракова в обеих исследуемых группах. Это связано с усилением деструкции кости на фоне воспаления. При купировании воспалительного процесса снижается активность костной щелочной фосфатазы, в крови возрастает титр факторов специфической и неспецифической иммунной защиты. Появляются благоприятные условия для запуска процесса синтеза костной ткани, невозможное при воспалении.
Также продемонстрировали корреляционную взаимосвязь средней степени индексы деструкции костной ткани (Рассела и Рамфьерда) (табл. 3). Причем большая чувствительность была выявлена у теста с пиридинолином, по сравнению с sRANKL.
Таблица 3. Корреляционные взаимоотношения между пародонтальными индексами и индексом гигиены с биохимическими маркерами метаболизма костной ткани
Примечание: * - р<0,05 – статистически значимые значения коэффициента корреляции
Наличие глубоких пародонтальных карманов и появление подвижности зубов однозначно свидетельствовало о выраженной деструкции костной ткани.
Хотя наше исследование и выявило определенную корреляционную взаимосвязь с биохимическими маркерами резорбции и практическую ценности пародональных индексов для оценки степени деструкции, но только маркеры метаболизма костной ткани могут показать начало стабилизации процесса и эффективность проводимого лечения.
Не всегда клиническая картина, подтверждаемая пародонтальными индексами, демонстрирует глубину поражения. Клинически активный процесс бывает компенсирован за счет активации иммунных систем организма. И, наоборот, клинически стабильный процесс может проходить на фоне некомпенсированной резорбции костной ткани [1].
Лечение, при этом, должно учитывать степень активности процесса и включать в себя, кроме местного лечения, назначение антирезорбтивной фармакотерапии [3].
Вывод. Выявленные изменения свидетельствуют об активных процессах резорбции костной ткани у больных активной формой хронического генерализованного пародонтита и доказывают необходимость назначения в составе комплексной терапии хронического пародонтита препаратов антирезорбтивного действия. Определение уровня биохимических (сывороточных) маркеров остеопороза может быть использовано для мониторинга пародонтологических пациентов (оценки активности деструктивного процесса в пародонте) и контроля эффективности проводимого лечения.