Введение. Первичная костная пластика в возрасте до 2 лет применялась в 1960-1970 годы, до тех пор пока не было доказано отрицательное влияние данной технологии на рост верхней челюсти [17-20]. Вторичная костная пластика альвеолярного отростка у пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка впервые была предложена Boyne и Sands и подразумевает под собой костную пластику области расщелины для обеспечения функциональной стабильности [13]. Наиболее благоприятным возрастом для проведения костно-пластической операции является 9-11 лет, когда корень клыка сформирован на 1/2 или на 3/4 своей длины. По данным ряда авторов основными критериями оценки качества проведения костной пластики было прорезывание постоянного зуба, находящегося в области расщелины [3-5,9,12], состояние тканей пародонта, высота альвеолярной перегородки [13], состояние крыла носа и рентгенологическая картина костной ткани в зоне костного дефекта [15]. Основываясь только на оценке рентгенограмм, статистически было показано, что в 42% случаев была сверхдиагностика исхода операции в пользу положительного результата по сравнению с клиническим исходом [21]. Золотым стандартом для оценки степени регенерации костной ткани в области расщелины является шкала Bergland et al., условием для которой является наличие прорезавшегося клыка [10,11]. Шкала была предусмотрена для оценки качества регенерата после момента прорезывания постоянного зуба, а, следовательно, невозможно было оценить качество регенерата в смешанном прикусе. Шкала Chelsea, впервые предложенная в 2002 доктором Witherow H. позволяет отразить положение регенерата по отношению к корням зубов после костно-пластической операции и оценить результаты операции до момента прорезывания постоянного зуба, т.е. в смешанном прикусе [12,16,21].
Основными традиционными методами лучевой диагностики являются двухмерные методы - ортопантомография и внутриротовая окклюзионная рентгенография «вприкус». Основные недостатки ортопантомографии в визуализации центральных зубов и области регенерации в зоне расщелины остается суммационное наложения теней шейных позвонков на фронтальные группы зубов. По результатам внутриротовой рентгенографии невозможно детально изучить характер кортикальных замыкательных пластинок в области дефекта и периапикальные ткани зубов, соседних к расщелине. Применение микрофокусных рентгенодиагностических аппаратов, Пардус–Стома, Пардус-150 за счет ряда технических преимуществ позволяют улучшить качество оценки зоны репарата. Микрофокусный источник излучения (размер фокусного пятна, которого составляет менее 0,1 мм) обеспечивает лучшую разрешающую способность в определении трабекулярной структуры костной ткани и низкую лучевую нагрузку на пациента. Техническая модернизация моноблока микрофокусной рентгеновской трубки с выносным анодом позволяет выполнять панорамную рентгенографию челюстей без проекционных и суммационных наложений теней позвонков на фронтальные отделы [1,2,6-8,14].
Материалы и методы. Было обследовано 55 пациентов с различными видами врожденных расщелин альвеолярного отростка, в возрасте 13-31 года. В 70% случаев реконструктивная операция на альвеолярном отростке была выполнена в оптимальные сроки 8-11 лет. У всех пациентов ранее была проведена операция костной пластики альвеолярного отростка с использованием кортикально-губчатого трансплантата из гребня подвздошной кости. Всем пациентам выполнялись традиционные методы диагностики: ортопантомография и внутриротовая окклюзионная рентгенография верхней челюсти «вприкус». Параметры съемки были выбраны в соответствии с возрастом и телосложением пациента. В качестве дополнительных методик использовались малодозовая микрофокусная панорамная рентгенография верхней челюсти с увеличением и прицельная микрофокусная радиовизиография. Рентгенография выполнялась с применением портативного цифрового микрофокусного рентгенодиагностического аппарата «Пардус-Стома», и «Пардус-150». Параметры съемки также были выбраны, учитывая возраст и телосложение пациента. Оценка регенерата проводилась по результатам полученных рентгенодиагностических изображений по шкале Bergland и Chelsea [10,11,16,21].
По шкале Bergland представлено 4 типа завершенной регенерации в области расщелины альвеолярного отростка:
I тип - полная регенерация высоты альвеолярной перегородки ;
II тип - регенерация высоты альвеолярной перегородки на 3/4;
III тип - регенерация высоты альвеолярной перегородки менее 3/4 по сравнению;
IV тип - образование репарата в виде мостика или его отсутствие [10,11].
По шкале Chelsea:
Категория А – восстановление костной ткани на 75% от эмалево-дентинной границы;
Категория Б - восстановление костной ткани на 25% от эмалево-дентинной границы;
Категория С - восстановление костной ткани на 25% от верхушки корня;
Категория Д - восстановление альвеолярного отростка на 50% длины от верхушки корня;
Категория Е - восстановление альвеолярного отростка по середине корней зубов в виде мостика;
Категория F - восстановление альвеолярного отростка на 25% и менее от вершины корня [16,21].
Результаты и их обсуждение. В ходе обследования у 22 пациентов диагностирована левосторонняя расщелина альвеолярного отростка, у 19 пациентов – двусторонняя расщелина альвеолярного отростка, у 14 пациентов – правостороння расщелина альвеолярного отростка. По данным ортопантомографии и внутриротовой окклюзионной рентгенографии верхней челюсти «вприкус» было получено общее представление о состоянии зубочелюстной системы, установленных фиксирующих элементов, зоны регенерации костной ткани в области расщелины, наличия воспалительных изменений со стороны зубочелюстной системы, оценено положение зубов на уровне расщелины. В послеоперационном периоде по результатам ортопантомограммы из-за наложений во фронтальном отделе теней позвонков, а также в некоторых случаях фиксирующих титановых пластин в зоне расщелины достоверно оценить характер регенерата и степень восстановления непрерывности альвеолярного отростка не было возможным (рис. 1).
Рис. 1. Ортопантомография. Состояние после костной пластики через год с наличием фиксирующей титановой пластины. Оценка зоны регенерации затруднена
При оценке внутриротовой окклюзионной рентгенографии верхней челюсти «вприкус» не всегда достоверно можно было определить степень восстановления альвеолярного отростка, оценить кортикальные замыкательные пластинки и степень консолидации на границе с собственной костной тканью (рис. 2).
Рис. 2. Внутриротовая окклюзионная рентгенография верхней челюсти «вприкус». Состояние после костной пластики через 6 месяцев
Используя шкалу Bergland, пациенты были распределены следующим образом: у 27 пациентов костный регенерат был 1 типа, у 17 пациентов - 2 тип, у 7 пациентов – 3 тип, у 4 – 4 тип. Используя шкалу Chelsea: у 18 пациентов зона расщелины была по категории А, у 23 пациентов - категория Б, у 2 пациентов – категория С, у 2 пациентов – категория D, у 10 пациентов - категория F [10,11,16,21]. По данным малодозовой микрофокусной панорамной рентгенографии верхней челюсти с увеличением и прицельной микрофокусной радиовизиография было получено общее представление о состоянии зубов верхней челюсти, особенно фронтального отдела, четко определялись дистопированные зубы в области расщелины, характер расположения регенерата и степень его консолидации, состояние кортикальных замыкательных пластин (рис. 3).
Рис. 3. Панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением пациента с врожденной правосторонней расщелиной альвеолярного отростка. Полное восстановление непрерывности альвеолярного отростка в зоне расщелины, с прорезыванием зуба 1.3 в зону регенерата
Через 6-9 месяцев после реконструктивной операции у 14 пациентов в области трансплантата участок повышенной прозрачности с нечеткими неровными контурами и полосой просветления на границе регенерат-кость, можно предположить о полном отторжении трансплантата, с частичной или полной резорбцией (рис. 4). Все данные были подтверждены клинически при осмотре пациентов или повторной ревизии области дефекта. Для более точной детализации только зоны регенерата микрофокусная прицельная радиовизиография позволяла оценить мелкие структурные изменения, границы и края регенерата, оценить качество заполнения костной тканью зоны дефекта. У 24 пациентов на этапе диагностики перед операцией при помощи микрофокусной прицельной радиовизиографии, на уровне ранее проведенной костной пластики, был выявлен узкий щелевидный дефект. Однако данные изменения не были диагностированы по результатам ортопантомографии и панорамной увеличенной рентгенографии из-за пространственных наложений зубов, наклоненных в сторону костного дефекта, микрофокусная прицельная рентгенография при выполнении основных правил внутриротовой контактной съемки (правило изометрической и касательной проекций) съемки позволяла увидеть зону щелевидного дефекта (рис. 5а, б).
Рис. 4. Панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением пациента с врожденной правосторонней расщелиной альвеолярного отростка. Через год после костно-пластической операции. Зона регенерата определяется в виде участка разрежения костной ткани с нечеткими неровными контурами, с четко прослеживаемой полосой просветления на границе с окружающей костной тканью
Рис. 5а. Врожденная двухсторонняя расщелина альвеолярного отростка. Панорамная микрофокусная рентгенография верхней челюсти с увеличением - область щелевидной расщелины между зубами 1.3, 1.2 не видна
Рис. 5б. Врожденная двухсторонняя расщелина альвеолярного отростка. Микрофокусная прицельная рентгенография - между зубами 1.3, 1.2 определятся щелевидный дефект с четкими ровными контурами
Проводя анализ степени регенерации костной ткани по результатам панорамной микрофокусной рентгенографии верхней челюсти с увеличением и микрофокусной прицельная рентгенография по шкале Bergland, у 20 пациентов выявлено, что костный регенерат соответствовал 1 типу, у 13 пациентов - типу 2, у 14 пациентов – типу 3, у 8 – типу 4. Используя шкалу Chelsea, 16 пациентов имели костный регенерат категории А, 19 пациентов - категорию Б, 5 пациентов – категорию С, 5 пациентов – категорию D, 10 пациентов - категорию F (рис.6) [10,11,16,21]. У 17 пациентов наблюдалась частичная резорбция трансплантата с нарушением непрерывности альвеолярного отростка, с сохранением нечетких костных перегородок и наличием дефекта щелевидной формы (рис. 7). Медиальный наклон зуба 2.3 в зону дефекта, с частичным прорезыванием в зону костного регенерата.
![Рис. 6. Микрофокусная прицельная радиовизиография. Классификация по Chelsea/Bergland: а. Категория D/Тип 2; б. Категория E/Тип 3; с. Категория A/Тип 1 [10,11,16,21]](/images/articles/2013/3.0/13155/blohina_61.jpg "Рис. 6. Микрофокусная прицельная радиовизиография. Классификация по Chelsea/Bergland: а. Категория D/Тип 2; б. Категория E/Тип 3; с. Категория A/Тип 1 [10,11,16,21]")
Рис. 6. Микрофокусная прицельная радиовизиография. Классификация по Chelsea/Bergland: а. Категория D/Тип 2; б. Категория E/Тип 3; с. Категория A/Тип 1 [10,11,16,21]
Рис. 7. Микрофокусная прицельная радиовизиография. Состояние после костно-пластической операции через год. Сохраняется щелевидный дефект альвеолярного отростка с неровными нечеткими контурами, внутри имеются единичные включения костной плотности
Традиционные методики превышают реальные значения успеха проведенной операции и дают неточное представление о степени регенерации альвеолярного отростка. Микрофокусные методики позволяют более точно определить область дефекта, наличия дополнительных включений в зоне дефекта, состояние периапикальных тканей зубов, а также оценивать область костного регенерата. Кроме того, при сравнении двух шкал оценки видно, что шкала Bergland дает общее представление о характере костного регенерата, описывая ее по степени высоты вновь образованной костной ткани, не отражая расположение костной ткани в области дефекта, что важно для дальнейшего прогнозирования ортодонтического лечения или возможности операции имплантации в область костного регенерата [10,11]. Шкала Chelsea позволяет оценить характер регенерата и его положение в зоне костного дефекта. Возможность точной диагностики характера регенерата и степени его консолидации дает в дальнейшем возможность проследить взаимосвязь с результатами проведения ортодонтического лечения, а также связать его с выбором костно-пластического материала [16,21].
Выводы. Традиционно применяемые двухмерные рентгенологические методики позволяют создать общее впечатление о наличие костного регенерата в области зоны расщелины. Методики микрофокусной панорамной рентгенографии верхней челюсти с увеличением и прицельной микрофокусной радиовизиографии - являются методами выбора при оценке костного регенерата у пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка и могут быть использованы вместо традиционной методики ортопантомографии. Применение шкалы Chelsea в оценке степени консолидации трансплантата позволяет структурировать и детально описать зону регенерации, в последующем спрогнозировав ход дальнейшего лечения. Таким образом, в качестве скрининговых методик на начальном этапе лечения и на этапе контроля костно-пластических операции из двухмерных рентгенологических методик считается более целесообразным применять панорамную микрофокусную рентгенографию верхней челюсти с увеличением, нежели ортопантомографию. Для необходимости определения распространения костного дефекта на твердое небо возможно выполнение внутриротовой окклюзионной рентгенографии верхней челюсти «вприкус». При необходимости более детального анализа зоны костного регенерата или костного дефекта – применение микрофокусной прицельной радиовизиографии.