Стоматологическая помощь является одним из самых массовых видов медицинской помощи. По данным ряда авторов, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого - 100% [2, 3]. Удельный вес стоматологических заболеваний среди общей заболеваемости населения по обращаемости достигает 20-25% (третье место), обращаемость к врачу-стоматологу занимает второе место после обращаемости к участковым врачам-терапевтам, что свидетельствует о высокой потребности населения в данном виде медицинской помощи [5].
Несмотря на усилия профилактической стоматологии, у 70% населения России в возрасте 20-50 лет нарушена целостность зубных рядов. Необходимость в ортопедическом лечении съемными протезами среди этой категории довольно высокая и составляет по последним данным от 33 до 58% [7].
Наметился интерес учёных к роли стоматологического здоровья в обеспечении качества жизни. Впервые концепция «Здоровые зубы и качество жизни» была разработана профессором В.К. Леонтьевым в 1999 г. [4].
Здоровые зубы являются залогом высокого качества жизни, так как снимают ограничения к такому важному фактору комфортной жизни, как питание; на общее состояние организма и пищеварительную систему. Кроме того, здоровые зубы оказывают существенное влияние на эстетику внешнего вида, психологическое состояние человека, обеспечивая полноценную речь и высокий уровень коммуникабельности в любом возрасте [8].
Совершенствование качества медицинской помощи (КМП) является важнейшей задачей деятельности любого учреждения здравоохранения, оказывающей прямое влияние на состояние здоровья обслуживаемого населения. Успешное достижение данной цели обеспечивается системой управления КМП [2]. Основной причиной недостатков в обеспечении данного вида медицинской помощи является недооценка руководством стоматологических поликлиник, главными стоматологами районов муниципальных образований необходимости управления КМП, а точнее её планированием, организацией и контролем [5].
Оказание качественной квалифицированной ортопедической стоматологической помощи при дефектах и деформациях зубных рядов невозможно без предварительной подготовки к зубному протезированию органов и тканей полости рта. В настоящее время многие специалисты считают, что успешное протезирование полости рта у человека зависит не только от грамотного выполнения лечебных мероприятий по изготовлению зубных протезов, но и от полноценной подготовки органов и тканей полости рта к зубному протезированию, правильного выбора ортопедических конструкций и материалов, а также от специальной подготовки полости рта [8]. Как известно, план ортопедического лечения составляется врачом-стоматологом-ортопедом непосредственно после обследования больного и постановки диагноза. План лечения предусматривает обозначение мероприятий по подготовке полости рта к протезированию и определение вида протезирования и конструкций зубных протезов. Таким образом, в подготовительных мероприятиях принимают участие врачи-стоматологи разных специальностей: терапевты, хирурги, пародонтологи. Их квалифицированная и полноценная работа определяет качество зубного протезирования не только в гарантийные сроки пользования зубными протезами, но и в отдалённый период. Очевидно, что от преемственной и согласованной работы этих специалистов будет зависеть исход стоматологической реабилитации [1, 6].
В различных регионах РФ проблемные вопросы оказания ортопедической стоматологической помощи решаются всеми доступными методами. Например, в Ленинградской области 06.07.2013 г. по инициативе комитета по здравоохранению региона состоялось заседание круглого стола на тему: «Совершенствование оказания стоматологической помощи в Ленинградской области». Было отмечено, что в настоящее время в медицинских учреждениях Ленинградской области, оказывающих первичную специализированную медицинскую помощь по профилю «Стоматология», сложилась сложная ситуация с объемами медицинской помощи. За пять месяцев 2013 г. по данным статистики медицинских учреждений, выполнено более 90% обращений от годового плана. Специалистами было предложено произвести перераспределение объемов между учреждениями Ленинградской области по условным единицам трудоемкости. Таким образом, по мнению участников обсуждения, будет предпринята попытка урегулировать сложившуюся критическую ситуацию с объемами медицинской помощи. Озвучено предложение внести в правительство области вопрос о снижении тарифа на оказание стоматологической помощи. Рассмотрена также возможность уменьшения стоимости первичного и повторного обращений с целью изыскания внутренних резервов.
Объем медицинской помощи в расчете на одного жителя Ленинградской области (в год): число амбулаторно-поликлинических посещений – 9,484, в том числе по Программе ОМС – 9,272, из них по базовой программе обязательного медицинского страхования – 8,962, сверх базовой программы обязательного медицинского страхования – 0,310.
Основными потребителями ортопедических услуг стоматологических учреждений государственной и муниципальной форм собственности являются лица пенсионного возраста, а также лица с доходом выше прожиточного минимума, проживающие как в городской, так и в сельской местности. Эта группа по численности составляет примерно 75-80% от числа взрослого населения Ленинградской области. Выявлено, что в настоящее время приблизительно 40-45% населения вообще не обращается в муниципальные учреждения по различным причинам. Поэтому показатель обеспеченности населения врачами-ортопедами - 1:10000 - давно потерял свою актуальность и является завышенным. Обеспеченность врачами-ортопедами районных стоматологических учреждений составляет 0,55 ставки на 10000 населения, по городским учреждениям - 0,81 ставки, и эти показатели оказываются достаточными для оказания ортопедической помощи населению, так как вместо логичной перегрузки зачастую наблюдается невыполнение как производственного, так и финансового планов. Проблема обеспеченности врачами стоматологами-ортопедами существует только в тех районах области, где вообще нет ортопедического приема, или ортопедический прием ведется врачами-совместителями. По-прежнему остро стоит проблема привлечения молодых специалистов в государственный сектор стоматологических услуг, особенно в районные стоматологические отделения. По нашему мнению, одна из причин - отсутствие возможности прохождения интернатуры на базах стоматологических поликлиник области.
Также следует отметить высокую долю зубных врачей на ортопедическом стоматологическом приеме в городах и районах области (в среднем составляет свыше 30%).
При этом повышается требовательность к качеству ортопедического лечения как необходимого звена в системе охраны здоровья населения, обеспечивающего долговременную реабилитацию стоматологических больных.
Рациональный выбор ортопедических конструкций при повторном протезировании невозможен без понимания непосредственных причин замены предыдущих зубочелюстных конструкций [6].
Целью исследования явилось проведение анализа случаев неправильного оказания ортопедической стоматологической помощи, повлекших за собой повторное протезирование зубов, и выработка мер по оптимизации тактики повторного протезирования.
Проводился анализ результатов первичного протезирования зубов у 658 больных, у 243 пациентов (37% от общего числа) выявлены дефекты первичного протезирования. Все обследованные получали первичное протезирование в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской области. Возраст больных варьировался от 19 до 75 лет, в среднем составил 65,8±1,6 года. В указанную группу вошли 403 женщины (64,1%) и 255 мужчины (35,9%).
Причины обращения в стоматологические учреждения в основном для лечения (38,3%), протезирования (22,6%), удаления (19,2%) зубов, лечения заболеваний пародонта (14,3%), с профилактической целью для оценки состояния органов и тканей полости рта (5,6%).
При анализе медицинских карточек пациентов стоматологических учреждений выявлена высокая распространенностью стоматологических заболеваний. Например, патологии твердых тканей зубов выявлены у 63,5%, частичного отсутствия зубов - 73,1%, деформации зубных рядов -34,7%), полного отсутствия зубов - 11,8%, заболеваний пародонта - 44,5%, повышенной стираемости зубов - 20,7%, проявлений заболеваний височно-нижнечелюстного сустава - 25,2%.
Установлено, что потребность в различных видах зубных протезов зависит от возраста. Например, взрослое население до 40 лет нуждается в несъемных конструкциях, в возрасте 40-59 лет - в комбинированных видах зубных протезов (несъемных и съемных), в возрасте 60 лет и старше - преимущественно в съемных (частичных и полных пластиночных) протезах.
Выявленные дефекты первичного протезирования повлекли за собой повторное ортопедическое лечение больных. Были проанализированы 243 случая ошибок протезирования из клинической группы больных и дополнительно 38 наблюдений дефектного протезирования бюгельными протезами - всего 281 пациент. Дополнительное исследование эффективности бюгельного протезирования проводилось в связи с тем, что в клинической группе случаи дефектов этого типа протезов были малочисленными.
Встречаемость несъемных протезов от общего количества случаев дефектного первичного протезирования была наибольшей и составила 77,3% (т. е. 217 человек); съемных протезов, исключая бюгельные, - 15,4% (43 человека); бюгельных протезов - 7,3% (21 человек).
Воспалительные изменения в прилегающих к зубным протезам мягких тканях были обусловлены чаще всего неудовлетворительной подготовкой полости рта перед протезированием (26,7%). Перед проведением первичного протезирования стоматологами не было уделено должного внимания лечению тканей пародонта, не была проведена профессиональная гигиена полости рта, включая снятие зубных отложений.
В 23,7% случаев при дефектном протезировании постановка несъемных протезов являлась нецелесообразной и была вызвана настоятельной просьбой больных, что свидетельствовало о низкой активности врачей при объяснении осложнений в каждом конкретном случае и разъяснении возможностей современного протезирования при использовании съемных конструкций.
У 21,2% наблюдаемых применение мостовидных зубных протезов большой протяженности было произведено без учета состояния опорных зубов и силовых взаимоотношений между зубными рядами, что привело в последующем к подвижности опорных зубов, появлению болевых ощущений. Неудовлетворительное моделирование облицовки зубных протезов, наблюдавшееся в 16,3% случаев, сопровождалось эстетическими нарушениями, а конструкционные ошибки с неплотным смыканием зубов (8,6%) вызвали фонетические нарушения.
Также были проанализированы случаи дефектного протезирования зубов съемными протезами (частичные и полные пластиночные зубные протезы).
При этом выявлено, что чаще всего причиной жалоб больных в обследованной группе выступало воспаление тканей протезного ложа (токсические стоматиты, пролежни, маргинальный гингивит) ввиду неудовлетворительной подготовки полости рта к протезированию (26,7%). В 13% случаев были допущены ошибки в определении центрального соотношения челюстей, неправильное определение межальвеолярной высоты в 4% случаев сопровождалось мацерацией углов рта и ангулярным хейлитом. Неудовлетворительная постановка искусственных зубов с отклонением их от центра альвеолярного отростка в 12% случаев явилась причиной таких жалоб, как эстетические нарушения, нарушения дикции, акта жевания. В 16% наблюдений отмечали перегрузку опорно-удерживающего аппарата зубов. Анализ дефектов выявил следующие конструкционные ошибки: неудовлетворительная фиксация полных съемных зубных протезов (11%); укорочение границ базисов зубных протезов, дистальный край зубного протеза не перекрывал слепые отверстия (9%); неправильный выбор конструкций протезов (12%); неправильное расположение кламмеров (8%). В 13% случаев отмечали низкое качество отделки и полировки зубных протезов.
Отсутствие мягкой подкладки в области костных экзостозов в 9% наблюдений было причиной выраженного болевого синдрома. В 6% случаев при первичном протезировании больных не обследовали на аллергию к акриловым пластмассам, что привело к развитию токсико-аллергического стоматита.
Установлено, что после завершения подготовительных мероприятий нуждавшимся в протезировании несъёмными протезами по ОМС лечение неосложненного кариеса требовалось в 15% случаев, лечение некариозных поражений твердых тканей зубов - в 7%, гиперестезии - в 9%; в лечении пульпита и периодонтита нуждались соответственно 11,8% и 14% пациентов.
При анализе причин дефектов бюгельного протезирования было установлено, что травматическое действие бюгельного зубного протеза в 20,2% наблюдений было обусловлено неправильным расположением дуги и ответвлений каркаса, в 16,6% - отсутствием зазора между каркасом и мягкими тканями протезного ложа, в 8% - неправильным расположением каркаса в области десневого края и уздечек. В 20,3% случаев была обнаружена неудовлетворительная фиксация и стабилизация протеза, что частично было связано с неправильным расположением опорно-удерживающих кламмеров (8,4%) и неверным выбором конструкций протеза (16,5%). Недостаточная моделировка опорных и ретенционных зон бюгельной коронки была обнаружена в 24,8% наблюдений.
По данным исследования, в стратегии повторного протезирования зубов являются организационные вопросы, а именно:
1) расширенное обследование пациента перед протезированием согласно предложенному алгоритму;
2) создание предварительного и окончательного плана повторного ортопедического лечения;
3) документирование проведенных исследований и их результатов, подтверждающих полноценную диагностику;
4) документирование всех манипуляций, назначений, этапов стоматологического лечения, промежуточных осмотров;
5) информирование пациента о сроках лечения, его стоимости и гарантиях, возможных осложнениях, обсуждение и разъяснение рекомендаций по профилактике осложнений, графике профилактических осмотров с документированием факта информирования.
Решение о повторном протезировании может быть принято при появлении балансирования, частых поломках протеза, порах в базисе, ухудшающих гигиену полости рта, нарушении окклюзии, изменении тканей протезного ложа. При этом рекомендуется не исправлять недостатки протеза (в частности, балансирование) путем перебазировки самотвердеющей пластмассой из-за образования пористой поверхности, ухудшающей гигиену полости рта, и плохих эстетических результатов (изменения цвета).
Коррекция сколов металлокерамических протезов должна финансироваться лечебным учреждением, если причиной скола являются ошибки врача-ортопеда или зубного техника.
При анализе случаев ошибок врача-ортопеда в ходе протезирования выявлены:
1) сочетание у одного и того же пациента во фронтальном отделе металлокерамической конструкции с окклюзией в дистальном отделе на разнородных, либо мягких и сильно подверженных стираемости материалах, при патологической стираемости зубов – 21,7%;
2) расцементировка из-за чрезмерной конусности культи зуба. При чрезмерной конусности из-за стачивания ретенционных зон фиксации культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам 16,2%;
3) неправильное препарирование зубов (например, недостаточная конусность), приводящее к возникновению напряжения в каркасе коронки и последующему сколу облицовки – 15,9%;
4) выполнение несъемного протеза консольного типа из металлокерамики (сколы из-за жевательных нагрузок), чрезмерно длинная промежуточная часть мостовидного протеза, особенно при использовании драгоценных сплавов, имеющих меньшую по сравнению с недрагоценными жесткость – 14,5%;
5) завышение прикуса, «артикуляционные замки», глубокое резцовое перекрытие, обратный прикус, функциональная перегрузка – 8,8%;
6) фиксация протеза на чрезмерно густой цемент, попадание инородных тел между культей зуба и коронкой – 7,2%;
7) плохо припасованные артикуляционные взаимоотношения, особенно если техническая часть работы производилась не в артикуляторе, а в окклюдаторе - 6,1%;
8) выбор металлокерамики как материала несъемного протеза у пациентов, страдающих бруксизмом или судорожными припадками при эпилепсии – 0,6%.
Результаты исследования работы ортопедических подразделений области показали неуклонный рост год от года большинства показателей, однако в ходе анализа резервов рентабельности ортопедической стоматологической помощи выявлен ряд экономических проблем, а именно:
1) создание единой системы подсчета финансового плана для правильной оценки состояния ортопедической стоматологической помощи населению Ленинградской области;
2) введение понятия «рентабельность на 1 ортопедическую ставку» для проведения анализа работы стоматологической ортопедической помощи населению в Ленинградской области;
3) обоснование необходимости введения раздела рентабельности при формировании расценок по группам льготного протезирования;
4) проведение анализа качественных показателей при льготном протезировании;
5) введение понятия «срок эксплуатации протезов», который позволит установить причины и обосновать сроки повторного протезирования;
6) при составлении годового отчета целесообразно ввести графу «изготовление бюгельных протезов с замковыми креплениями».