Актуальность проблемы. Несмотря на проводимые мероприятия по улучшению стоматологического лечения посредством новых технологий, современного оборудования и материалов, стоматологическая заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста остается высокой, и существенно снизить её по-прежнему не удается.
Очевидно, что оценка эффективности лечебной работы и организации медицинской помощи требует разработки новых индикаторов качества, отличных от стоматологической заболеваемости. Сохраняя зубы как можно дольше, делая более комфортабельным и безболезненным лечение, восстанавливая жевательную эффективность и эстетику полости рта пациентов, специалистами-стоматологами преследуется конкретная цель ¾отсрочить дорогостоящую ортопедическую реабилитацию [1].
Опыт показывает, что одного лишь добросовестного выполнения профессиональных процедур медицинскими работниками зачастую недостаточно для решения комплексной задачи оказания качественной медицинской помощи. Наряду с правильным выбором метода лечения и надлежащим выполнением всех необходимых профессиональных процедур в алгоритм обязательных врачебных действий все чаще включаются организационные элементы, обеспечивающие решение основной задачи по оказанию надлежащей качественной помощи с адекватным результатом [2].
Потребность практической стоматологии и органов управления здравоохранением всех уровней в совершенствовании мероприятий комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста определила актуальность исследования, его цель и задачи.
Цель исследования: научно-методическое обоснование, разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста на основе реструктуризации клинико-организационного процесса.
В задачи исследования входили разработка основных направлений реструктуризации процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста, определение клинико-экономических преимуществ использования в амбулаторных условиях методики мониторируемой седации перед методикой местной анестезии при проведении стоматологической имплантации как основной технологии комплексной стоматологической реабилитации, а также оценка удовлетворенности больных результатами стоматологической имплантации в зависимости от выбора методики интраоперационной анестезии.
Материал и методы исследования. Одним из основных направлений реструктуризации процесса комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста была определена оценка целесообразности проведения мониторируемой седации, которая проводилась по четырем направлениям: оценка соматического, психо-эмоционального и стоматологического статуса пациентов, а также определение клинико-экономического эффекта от мероприятий мониторируемой седации. Для решения поставленных задач в процессе исследования была разработана методика оценки клинического, в том числе клинико-организационного, и медико-экономического эффекта от проведения мониторируемой седации в рамках комплексной стоматологической реабилитации пациентов пожилого и старческого возраста.
Оценка клинического эффекта включала определение динамики соматического статуса лиц пожилого и старческого возраста до и после операции. Интраоперационный мониторинг соматического статуса пациентов включал контроль показателей частоты дыхательных движений (ЧДД), среднего объёма выдоха (ОВ), насыщения крови кислородом (SaО2), частоты сердечных сокращений (ЧСС), средней величины депрессии сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) больного, средней величины систолического артериального давления (САД) и средней величины диастолического артериального давления (ДАД). Помимо этого в раннем постимплантационном периоде на третьи сутки после операции всем пациентам с цереброваскулярной болезнью проводилась оценка индекса Пурселло, а всем пациентам с сахарным диабетом ¾ контроль тощаковой и постпрандиальной гликемии на 1-10 сутки после операции.
Оценка психо-эмоционального статуса в раннем постимплантационном периоде осуществлялась на 10-е сутки после операции посредством опроса больных. Всем пациентам было задано по три вопроса о наличии чувства страха, тревоги и психологического дискомфорта в процессе оперативного лечения и после его завершения. Помимо этого, регистрировались результаты субъективной оценки пациентами времени перенесенной операции, что позволяло оценить клинико-организационный эффект и удовлетворенность больных выполненным медицинским вмешательством. И, наконец, осуществлялась диагностика симптоматики в виде дезориентации пациентов в месте и пространстве (в случае её возникновения).
Оценка клинико-экономического эффекта осуществлялась посредством определения показателей среднего числа одномоментно установленных стоматологических имплантатов, средней фактической продолжительности оперативного вмешательства с последующим расчетом отношения средней продолжительности оперативного вмешательства к среднему числу одномоментно установленных стоматологических имплантатов. Совокупность названных показателей позволяла судить о клинико-экономической эффективности сравниваемых методик обезболивания.
Для расчета среднего числа установленных имплантатов и средней продолжительности оперативного вмешательства соответствующие данные из 542 протоколов операции стоматологической имплантации были суммированы, а полученные величины разделены на количество операций в каждой из сравниваемых групп больных (264 для мониторируемой седации и 278 для местной анестезии).
Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке. Проводился расчет относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин.
Достоверными признавались различия при t≥2. Статистическую обработку полученных результатов проводили на IB MPC по программе Microsoft Excel XP и программе STATISTICA – 7, V14.
Собственные результаты исследования. В результате оценки клинического эффекта от внедрения методики мониторируемой седации было установлено, что эта методика, используемая в амбулаторно-поликлинических условиях, имеет клинические преимущества перед методикой местной анестезии в виде положительной динамики соматического статуса пациентов. Так, интраоперационные показатели гемодинамики с началом седации у пациентов существенно улучшились: средняя частота сердечных сокращений снижалась с 76,42±4,67 до 72,47±4,43 в 1 мин. (p=0,039), средняя величина артериального давления также снижалась¾ для систолического со 132,17±8,10 до 129,26±7,92мм рт. ст. (p=0,023), а для диастолического ¾ с 76,62±4,68 до 72,88±4,45 мм рт. ст. (p=0,031). Постимплантационные показатели у больных цереброваскулярной болезнью и гипертензивной энцефалопатией из группы мониторируемой седации не претерпевали существенной динамики (индекс Пурселло составлял 0,66±0,10 в предимплантационном периоде и 0,71±0,11 в постимплантационном периоде ¾ p=0,058) в отличие от своих аналогов у пациентов, которым стоматологическая имплантация проводилась под местной анестезией (индекс Пурселло увеличивался с 0,61±0,10 до операции до 0,75±0,11- после операции ¾p=0,033), оставаясь, однако, на уровне верхней границы физиологической нормы. Постимплантационные показатели средней суточной потребности в инсулине короткого действия для коррекции суточной гликемии у больных сахарным диабетом из группы мониторируемой седации (12,25±2,63 Ед.) оказались существенно ниже, чем у больных из группы местной анестезии (12,95±2,78 Ед.) ¾ (p=0,048).
Помимо этого, методика мониторируемой седации снижала частоту проявлений нестабильности психо-эмоционального статуса больных в периимплантационном периоде. Так, страх болезненных ощущений и возможных осложнений имплантации при названных методиках анестезии присутствовал соответственно с частотой 53,79±3,28 и 83,09±4,95 случая на 100 пациентов (p=0,036), тревога о результатах имплантации ¾ 42,05±2,56 и 69,42±4,13 случая (p=0,025), психологический дискомфорт, связанный с медицинскими манипуляциями, ¾35,61±2,16 и 56,12±3,34 случая (p=0,018), дезориентация пациентов в месте и пространстве ¾ 4,55±0,25 и 9,71±0,55 случая на 100 пациентов (p=0,029).
Было также установлено, что методика мониторируемой седации обладает клинико-организационными преимуществами перед методикой местной анестезии, что выражается в более легкой переносимости хирургического вмешательства больными, которым проводилась седация. Средняя продолжительность операции, субъективно оцениваемая пациентами из группы мониторируемой седации, составила 1,25±0,03 часа, а из группы местной анестезии ¾ 2,56±0,12 часа (p=0,033). Фактическая средняя продолжительность стоматологической имплантации, зафиксированная в протоколах операции, в группе мониторируемой седации составила 2,63±0,13 часа, а в группе местной анестезии ¾ 2,37±0,11 часа (p=0,044).
Методика мониторируемой седации обладает также клинико-экономическими преимуществами перед методикой местной анестезии, что выражается в технической возможности установления большего числа имплантатов за один и тот же интервал времени: 3,28 имплантата в час ¾ в группе мониторируемой седации и 2,97 имплантата в час ¾ в группе местной анестезии.
Таким образом, безопасность стоматологической имплантации в рамках комплексной стоматологической реабилитации больных пожилого и старческого возраста при проведении мониторируемой седации повышается. Улучшаются интраоперационные показатели гемодинамики у больных ИБС в виде снижения средней частота сердечных сокращений с 76,42±4,67 до 72,47±4,43 в 1 мин. (p=0,039) и средней величины артериального давления со 132,17±8,10 до 129,26±7,92мм рт. ст. (p=0,023) для систолического и с 76,62±4,68 до 72,88±4,45 мм рт. ст. (p=0,031) ¾для диастолического.
Остаются стабильными показатели адекватности мозгового кровотока у больных цереброваскулярной болезнью и гипертензивной энцефалопатией в постимплантационном периоде: индекс Пурселло до операции в среднем составляет 0,66±0,10 и существенно не изменяется после операции -0,71±0,11 (p=0,058). Снижается среднесуточная потребность в инсулине короткого действия в постимплантационном периоде для коррекции суточной гликемии у больных сахарным диабетом с 12,95±2,78 Ед. до 12,25±2,63 Ед. (p=0,048).
Помимо этого снижается частота случаев дестабилизации психо-эмоционального статуса у пациентов пожилого и старческого возраста в периимплантационном периоде, таких как страх болезненных ощущений и возможных осложнений имплантации с 53,79±3,28 до 83,09±4,95 случая на 100 пациентов (p=0,036), тревога о результатах имплантации ¾ с 42,05±2,56 до 69,42±4,13 случая (p=0,025), психологический дискомфорт, связанный с медицинскими манипуляциями, ¾ с 35,61±2,16 до 56,12±3,34 случая (p=0,018), дезориентация пациентов в месте и пространстве ¾ 4,55±0,25 и 9,71±0,55 случая на 100 пациентов (p=0,029).
Клинико-организационный эффект от применения мониторируемой седации проявляется в лучшей переносимости оперативного вмешательства и субъективной недооценке длительности манипуляций больными пожилого и старческого возраста ─ 1,25±0,03 часа против 2,56±0,12 часа (p=0,033) в группе местной анестезии. При этом фактическая средняя продолжительность стоматологической имплантации, зафиксированная в протоколах операции, в группе мониторируемой седации была больше и составила 2,63±0,13 часа, а в группе местной анестезии ¾ 2,37±0,11 часа (p=0,044).
Клинико-экономическим преимуществом методики мониторируемой седации является техническая возможность установления большего числа имплантатов за один и тот же интервал времени ─ 3,28 против 2,97 имплантата в час в группе местной анестезии.