Целью настоящего исследования является разработка предложений, направленных на повышение доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники.
Пристальное внимание к организации стоматологической помощи населению обусловлено многими факторами, наиболее важными из которых являются высокий уровень потребности населения в стоматологической помощи и наличие выраженной конкурентной среды на рынке стоматологических услуг. Удовлетворение потребностей населения в доступной и высококачественной стоматологической помощи является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем Санкт-Петербурга, т.к. современный стоматологический статус населения города оценивается как неблагоприятный [2].
Реализуя государственные гарантии по предоставлению медицинской помощи, стоматологические поликлиники обязаны обеспечить высокую доступность услуг, что требует привлечение дополнительных ресурсов для эффективной работы служб организации. Приказ Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2011 г. № 1436-н, регламентирующий Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи [5].
Наибольшие сложности возникают при оказании самого массового вида стоматологической помощи - терапевтического. Вместе с тем, анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что вопросы обеспечения качества и доступности, а также особенности их решения в условиях городской стоматологической поликлиники, к сожалению, до сих пор оставались без должного внимания [1].
Эти вопросы требуют дальнейшего всестороннего изучения. Вышесказанное и определило необходимость проведения углубленного исследования доступности и качества стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники в современных социально-экономических условиях.
Базой исследования послужила районная стоматологическая поликлиника одного из крупнейших районов Санкт-Петербурга.
Для анализа организации медицинской помощи взрослому населению в стоматологической поликлинике были изучены некоторые показатели, характеризующие деятельность базовой стоматологической поликлиники в динамике за шесть лет, квалификационный состав врачей, а также проанализировано их отношение к основным направлениям реформирования стоматологической помощи, путем проведения социологического исследования.
Анализ медицинской помощи населению района в стоматологической поликлинике проводился путем изучения основные отчётных форм: Ф №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», Ф № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», Ф №17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах» за последние шесть лет (2006-2012 г.).
Анкетирование врачей было проведено сплошным методом по специально разработанной «Анкете по изучению отношения врачей и руководителей стоматологических поликлиник к основным направлениям реформирования стоматологической помощи». В общей сложности было получено и обработано 125 анкет.
Необходимо отметить, что обеспеченность взрослого населения прикрепленного к данной поликлинике стоматологической помощью, была ниже рекомендуемого значения за весь исследованный период (919,0 на 1000 нас.), составив в 2012 г. 450,7 на 1000 нас., что в 1,3 раза ниже аналогичного показателя в 2006 г. (567,8 на 1000 нас.). При этом следует отметить, что в это время произошло увеличение численности обслуживаемого населения на 17,5%.
При этом абсолютное число первично принятых взрослых пациентов несколько уменьшилось с 48247 в 2006 г. до 47464 в 2011 г. (- 1,6%).
Аналогичная тенденция характерна и для первичных посещений терапевтического отделения, число которых за изученный период снизилось с 0,84 до 0,61 (-27,4%). Показатель впервые принятых взрослых пациентов на 1000 населения за анализируемый снизился более выразительно: с 158,7‰ в 2006 г. до 132,9‰ в 2011 г. (- 16,3%).
При этом, результаты исследования показали, что за анализируемый период времени возросло как абсолютное число обратившихся за хирургической помощью: с 27498 взрослых в 2006 г. до 32296 чел. в 2011 г. , т.е. на 17,4%, так и абсолютное число удаленных зубов (с 25611 в 2006 г. до 28465 в 2011 г. , т.е. на 10,0%), т.е. пациенты все чаще обращаются за помощью с запущенными случаями заболеваний зубов, при которых единственным способом является удаление.
За исследуемый период наблюдался рост среднего количества выработанных условных единиц трудоемкости (УЕТ) на одного врача – стоматолога-терапевта 28,9% с 37,7 УЕТ 2006 г. до 48,6 УЕТ в 2010 г. несколько снизившись в 2011 г. до 43,3 УЕТ; в целом за исследуемый период показатель вырос на 14,9%.
Среднее число УЕТ на одну пломбу за анализируемый период составило 4,8 (от 4,7 в 2006, до 5,2 – в 2010 г.), среднее число УЕТ на одно посещение составило 5,1. Показатель имел тенденцию к росту с 4,4 в 2006 г. до 5,5 в 2011 г. (+ 20,0%).
Среднее число санаций в день на 1 врача-стоматолога-терапевта за шестилетний период практические не изменилось (0,64 санации в 2006 г. и 0,69 санации в 2011 г. (+7,2%)). Полученные показатели оказались ниже рекомендуемых нормативов почти в четыре раза.
Среднее число запломбированных зубов в день на одного врача-стоматолога-терапевта имело тенденцию к росту с 2006 г. по 2010 г. с 6,3 зубов до 7,0 зубов, т.е. на 11,1%, затем снизившись в 2012 г. до 6,4 вылеченных зубов. При обслуживании взрослого населения среднее число вылеченных зубов в один рабочий день врача-стоматолога по нормативу составляет 7 - 8, т.е. в базовой поликлинике данный показатель ниже нормы (2012 г. на 25,0%).
Также за анализируемый период наблюдалась достаточно сложная ситуация с кадровым обеспечением как врачами – стоматологами, так и средним медицинским персоналом, некоторое улучшение которой обозначилось в последние годы. Так, должности врачей стоматологов-терапевтов в 2012 г. были укомплектованы физическими лицами на 83,0%, стоматологов-хирургов на 45,0% (коэффициент совместительства 1,3), стоматологов-ортопедов - на 56,0%, стоматологов-ортодонтов – на 50,0%. Штатные должности рентгенологов были укомплектованы только за счет внешних совместителей на 36,0%. Укомплектованность физическими лицами должностей среднего медицинского персонала в целом снизилась до 49,6% (коэффициент совместительства составил 1,6).
Успех проведения любых преобразований в здравоохранении, в большой мере зависит от отношения к этим изменениям их непосредственных исполнителей. Анализ мнения медицинских работников на основании проведенного анкетирования об их отношении к основным реформам в здравоохранении, позволяет выявить максимально объективную оценку деятельности всей стоматологической службы в современных экономических условиях, т.к. врачи способны не только квалифицированно оценить работу лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), но и высказать наиболее обоснованные и существенные предложения по улучшению их деятельности [4].
Необходимо заметить, что в исследованной группе врачей и заведующих отделениями только 14,3% работали по совместительству (только врачи), а соответственно подавляющее большинство (76,5%) работали на одну ставку.
Более 2/3 (63,3%) из всех респондентов оценили свою нагрузку по месту основной работы как высокую, менее 1/3 (31,6%) – средней и только 5,1 – как низкую.
Из общего числа респондентов 44,9% вполне удовлетворены содержанием своей работы, половина (50,0%) содержанием своей работы удовлетворены «не совсем» и только 5,1% не удовлетворены содержанием своей работы, т.е. в силу разных причин значительная часть стоматологов испытывают на работе некоторый дискомфорт, который не позволяет им трудиться с наиболее высокой отдачей и эффективностью.
В среднем заведующий отделением имеет, как правило, и стаж работы по специальности и квалификационную категорию более высокие, чем врачи-ординаторы, поэтому могут более квалифицированно оценивать содержание работы. Между тем только 30,0% из числа заведующих отделениями стоматологических поликлиник, вполне удовлетворены условиями своей работы, а 70,0% - удовлетворены «не совсем».
Необходимо отметить и тот факт, что только 9,0% из всех респондентов были полностью удовлетворены и выполняемой нагрузкой, и содержанием своей работы, и размером заработной платы, и технической оснащенность их ЛПУ, а 15,3% - не были удовлетворены ни по одному из перечисленных пунктов.
Однако, оказалось, что, несмотря на неудовлетворенность многими аспектами в организации труда государственных поликлиник, только каждый пятый респондент (18,4%) выказали желание работать в частной стоматологической клинике, однако 43,9% не выразили такого желания, а 37,8% - не смогли определиться с ответом.
Необходимо отметить, что положительное отношение к развитию частных стоматологических клиник в Санкт-Петербурге высказали в два с половиной раза больше респондентов, чем желающих работать в таких клиниках (43,9% и 18,4% соответственно), 16,3% - высказались против развития данных клиник, а 39,8% - были безразличны к данной проблеме.
Анализ результатов исследования показал, что подавляющее большинство опрошенных респондентов считают возможным развивать оказание платных медицинских услуг в государственных стоматологических поликлиниках. Суждения врачей о дальнейшем развитии платных медицинских услуг в стоматологических поликлиниках распределились следующим образом: о необходимости дальнейшего развития платных медицинских услуг в поликлинике заявили более ¾ всех респондентов (78,6%) (77,8% среди мужчин и 79,0% среди женщин), только 6,1% считают дальнейшее развитие платных услуг в государственных учреждениях невозможным (8,3% среди мужчин и 4,8%% среди женщин), а 15,3% не имели мнения по данному вопросу.
Таким образом, проведенный анализ ответов показал, что большая часть врачей, работающих в районных стоматологических поликлиниках, в настоящее время положительно относятся к расширению платности в здравоохранении, но конкретно, на базах учреждений, в котором они работают.
Доступность терапевтической стоматологической помощи в поликлинике была оценена врачами довольно высоко (средний балл составил 4,42±0,1), доступность парадонтологической помощи - на 3,90±0,16 балла, а наиболее низко участники опроса оценили ортодонтологическую помощь (средний балл составил 3,8±0,19). Наименее доступной для пациентов врачи посчитали имплантацию (24,5%), при этом большая часть респондентов (48,0%) не ответили на вопрос о том, какие виды современных методов исследования наименее доступных для их пациентов.
Широкое внедрения рыночных отношений в здравоохранение и как следствие возрастание социально-экономической значимости стоматологических заболеваний, требует формирования новых организационных подходов для повышения эффективности результатов деятельности стоматологической помощи [3]. Для практического осуществления нововведений требуется участие не только представителей руководящего звена, но и непосредственных исполнителей реформ. Врачи-стоматологи должны быть подготовлены к проведению реформ в отрасли, должны владеть необходимой информацией о сущности реформирования. Недостаток информации о целях, преимуществах преобразований может привести к негативному отношению со стороны врачей и руководителей здравоохранения.
В исследуемой нами группе только каждый пятый (20,4%) посчитал достаточным свой уровень информированности по наиболее актуальным вопросам организации здравоохранения, лишь 19,4% знакомы с основными направлениями реформирования здравоохранения в России, почти 2/3 (61,2%) отмечают, что имеют лишь общее представление о реформах, а 19,4% врачей и руководителей указали на полную неосведомленность в этом вопросе.
Среди врачей только 9,1% уверенно отметили свои знания о реформах в здравоохранении Санкт-Петербурга, а 26,1% такой информацией не владеют. Средний возраст респондентов хорошо знакомых с направлением реформирования здравоохранения России составляет 43,9±1,89 лет, вообще не знакомых – 41,4±2,01 лет и знакомых в общих чертах – 37,2 ± 2,5 лет.
На вопрос: «Что является для Вас основными источниками информации по проблемам реформирования здравоохранения?» респондентов ответили следующим образом: более, чем каждый десятый (11,2%) указали на получение информации из сети Интернет (средний возраст составил 34,8 лет), 8,2% получают новую информацию из периодической печати, почти такая же доля респондентов (7,1%) из программ ТВ, а 6,1% - из медицинских газет и журналов, а наибольшую долю (57,8%) составили врачи и заведующие отделениями, у которых источниками новой информации по проблемам реформирования здравоохранения являются все источники, перечисленные в анкете (средний возраст – 38,7 лет).
Таким образом, необходимо отметить, что показатели, характеризующие деятельность как поликлиники в целом, так и терапевтического отделения, далеко не всегда соответствуют рекомендованным нормативам (например, низкая обеспеченность взрослого населения врачами стоматологами терапевтического профиля, высокая нагрузка врачей), поэтому необходима разработка научно обоснованных предложений, способствующих совершенствование системы оказания стоматологической помощи населению и поддержанию ее на современном уровне.
Наличие значительной доли респондентов, не одобряющих или абсолютно незнакомых со стратегическими направлениями реформирования здравоохранения, требует создания системы непрерывного обучения специалистов на рабочих местах, информационного оснащения поликлиник.