В структуре стоматологической заболеваемости кариес зубов занимает одно из ведущих мест. Распространенность и интенсивность кариеса зубов среди населения России достигает 99% . Поэтому все усилия специалистов должны быть направлены на профилактику кариеса зубов с использованием новейших технологий и материалов, имеющихся на мировом стоматологическом рынке. В настоящее время из множества концепций объяснения возникновения кариеса, аксимиальны два положения: кариес невозможен без участия бактерий; в разрушении зуба необходимым компонентом является формирование зубной бляшки [7].
Зубная бляшка начинает образовываться в первые минуты после чистки зубов, причем ее состав динамично меняется от доминирования аэробных и факультативно-анаэробных форм, преимущественно грампозитивных кокков, к облигатно-анаэробным грамнегативным палочкам и извитым формам.
Установлено, что после приема углеводной пищи, в ротовой жидкости происходит резкое усиление ферментативной активности бактерий – «метаболический» взрыв, основой которого является активация гликолиза. Это приводит к резкому сдвигу pH в кислую сторону, за счет выброса кислых катаболитов – уксусной, молочной, муравьиной, пировиноградной и других кислот. Снижается pH под бляшкой и запускается процесс деминерализации. Он обратим, если кристаллическая решетка гидроксиапатита полностью не разрушена [13].
Одним из важнейших факторов, влияющим на реминерализацию эмали является слюна. Физико-химические параметры слюны, как и других биологических жидкостей организма, стабильны, что позволяет обеспечить гомеостаз системы «слюна - зубной налет - эмаль зуба».
Механическую чистку зубов с использованием зубных паст можно отнести к внешнему вмешательству в экосистему полости рта, что вызывает определенные временные изменения в слюне. Во-первых, зубная паста работает как раздражитель, увеличивая скорость секреции слюны; во-вторых, в ней содержаться химические вещества, которые на время становятся компонентами ротовой жидкости, неизбежно влияя на ее состав и свойства [10, 12].
Осуществление процесса реминерализации эмали также возможно благодаря свойствам, которыми обладают кристаллы гидроксиапатита. Эмаль ведет себя как пористая мембрана, и в глубину легче проходят небольшие ионы, чем большие молекулы, которые адсорбируются на поверхности и могут быть десорбированы без изменения формы кристаллов.
В апатите может обмениваться до трети ионов. Так, ионы кальция могут быть заменены ионами натрия, кремния, стронция, свинца, кадмия, гидроксония и других катионов. Ионы гидроксила могут обмениваться на ионы фтора, хлора и другие.
Проникновение веществ в эмаль и ионный обмен происходит в несколько этапов. С поверхности эмали через микропространства ионы проникают в водный слой кристалла, оттуда - на поверхность кристалла, и лишь в дальнейшем с поверхности в различные отделы кристаллической решетки. Если первая стадия длится несколько минут, то третья - десятки дней [13].
Процессы деминерализации и реминерализации необходимы для обеспечения непрерывного обновления минерального состава эмали.
Известно, что в устойчивости к кариесу как первичному, так и вторичному немаловажное значение имеет резистентность эмали [11]. Эмаль состоит из множества призм диаметром 4 мкм, которые имеют аркадообразную форму без замкнутых границ, отходящими почти под прямым углом от места ее соединения с дентином к поверхности зуба. Каждая призма состоит из кристаллов гидроксиапатита, вырабатываемых амелобластами. Установлено, что крупные кристаллы апатита характерны для кариесрезистентной эмали и аналогично мелкая структура кристаллов для кариесвосприимчивой [4].
В настоящее время очевидно снижение заболеваемости кариесом в боль-шинстве развитых стран, это объясняется широким применением фторидсодержащих зубных паст.
Роль фторидов в предупреждении развития кариозных поражений зуба очевидна. Фториды повышают устойчивость тканей зуба к деминерализующему воздействию кислот и способствуют процессам реминерализации твердых тканей путем удержания кальция и фосфатов в непосредственной близости от поверхности зуба. По сравнению с системными методами фторирования, в последнее время всё большее значение отводится нанесению фтора непосредственно на поверхность зуба, в том числе при использовании средств индивидуальной гигиены полости рта. Один из важных механизмов местного действия фторидов заключается в образовании фторида кальция (CaF2). На сегодняшний день литературные источники едины во мнении, что CaF2 временно становится резервуаром ионов фтора, так как растворяется довольно медленно, поддерживая небольшую концентрацию фторида в полости рта в течение длительных промежутков времени – в том числе, и между гигиеническими процедурами.
Другим важным фактором оценки эффективности фторидсодержащих средств гигиены является способность сформировать резервуар ионов фтора в течение нескольких минут после нанесения.
Данное утверждение особенно справедливо для слабокислых растворов, так как при pH<5,5 происходит дополнительное освобождение кальция с поверхности эмали. Органические соединения фтора обладают слабокислыми свойствами, что способствует быстрому образованию CaF2, являющегося резервуаром фтора [15].
Основными фтористыми соединениями, используемыми в современных зубных пастах, являются: фторид натрия (NaF); фторфосфат натрия (NaРОзF); монофторфосфат натрия (NaMFP); аминофторид (АmР).
NaF и NaMFP представляют собой неорганические фториды, тогда как AmF, наоборот, являет собой органическую молекулу с длинной цепочкой, схожую по своим свойствам с тенаидами (поверхностно активными веществами).
Основное противокариесное воздействие фтористых ингредиентов зубных паст заключается в уменьшении проницаемости эмали за счет образования поверхностного защитного слоя на поверхности зуба. Этот слой состоит из фторида кальция (CaF2), который также называется «лабильным фторидом», в отличие от «стабильного фторида», прочно оседающего в твердой субстанции зуба. Лабильный фторид непрерывно освобождает ионы фтора, и это усиливается до тех пор, пока не снизится значение рН в поверхностных слоях кариозного поражения эмали (особенно на стадии кариозного пятна).
По сравнению с неорганическими фторидами соединение AmF образует защитный слой, отличающийся более высокой стабильностью. В этом случае освобождение фтора происходит даже спустя месяцы.
Основное отличие аминофторида от неорганических фторидов (NaF и NaMPF) состоит в том, что в молекуле катион имеет органическую природу. Молекула аминофторида состоит из гидрофобной углеводородной цепочки и гидрофильной положительно заряженной аминной группы, с которой связан посредством электростатического и пространственного взаимодействия фторид-ион.
Данный тип строения молекулы – комбинация гидрофобной углеводородной цепочки с гидрофильной «головкой» – типичен для сурфактанта, а сурфактанты, как известно, характеризуются свойством поверхностной активности, т.е. способностью снижать поверхностное натяжение жидкости и скапливаться на поверхностях, смачивая их. Таким образом, благодаря собственной поверхностной активности и особенному молекулярному строению происходит целенаправленный транспорт молекул аминофторида к поверхности зуба.
Аминофторид уменьшает поверхностное натяжение слюны, формируя, таким образом, гомогенную пленку на всех поверхностях каждого зуба. Образовавшаяся пленка предупреждает быстрое смывание гомогенного слоя слюной.
В результате реакции между фторидсодержащими веществами и гидроксилапатитом эмали зуба образуется осадок фторида кальция, который осаждается в виде тонкого слоя (1-2 мкм) на поверхности эмали зуба. Аминофториды, образующие благодаря своей поверхностной активности и слабокислому уровню рН (в пределах 4,5-5,0) гомогенную пленку на поверхности эмали зуба, формируют высокоадгезивный слой из фторида кальция.
В современных условиях к качеству стоматологического лечения предъявляются высокие требования. Появление новых технологий, материалов и методов позволяют повысить эффективность лечения кариеса и увеличить срок службы пломб [6].
Методики восстановления дефектов твердых тканей зубов в основном направлены на герметичное заполнение кариозной полости материалами, преимущественно композиционными, с минимальной полимеризационной усадкой. Известно, что на сохранность композитных пломб влияют вид пломбировочного материала, уровень резистентности зубов к кариесу, состояние гигиены, наличие и выраженность воспаления тканей пародонта, объем и класс кариозной полости, витальность пульпы, срок, прошедший с момента реставрации [5]. Стоматологические композиты на сегодняшний день являются основным классом реставрационного (пломбировочного) материала, но проблема разгерметизации и появления вторичного кариеса до сих пор остается актуальной.
В связи с этим в период гарантийного срока и срока службы реставрации крайне важно регулярно диагностировать ее состояние и своевременно корректировать, не допуская возникновения необходимости полной замены композитной пломбы.
На сегодняшний день на амбулаторном приеме практически не применяются простые и достоверные методы объективной оценки качества прилегания пломб, не определены сроки контрольных осмотров с целью устранения дефектов и профилактики рецидивов кариеса [3].
Ранняя диагностика потери жизненных ресурсов зуба позволит своевременно назначать мероприятия по восстановлению физиологического состояния обменных процессов в твёрдых тканях зуба, что значительно повысит эффективность лечения кариеса и увеличит срок службы пломб. Для успешного проведения мероприятий по предупреждению кариеса, в том числе «вторичного», на практическом приёме в стоматологических клиниках необходимо использовать объективный методологический комплекс, выявляющий предрасположенность пациента к возникновению кариозного процесса, в том числе к рецидиву кариеса, на этапе морфохимических изменений. Применяемые методики должны быть информативны, доступны для овладения, легко осуществимы, не дорогостоящи. Методы предупредительной диагностики, выявляющие ранние проявления кариозного процесса позволят применить лечебно-профилактические мероприятия по восстановлению физиологии зуба, предотвращающие перелечивание. Очевидно, что усовершенствование только способов, технологий и материалов для пломбирования, не решают проблемы профилактики вторичного кариеса [17].
Из 14 клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов диагностики вторичного кариеса, выделенных методом априорного ранжирования, наиболее информативными являются: кислотная биопсия эмали, КОСРЭ-тест, ТЭР-исследование, расширенная дентоскопия, электрометрическое исследование эмали. Диагностика, основанная на электропроводности, значительно чаще совпадает с гистологической картиной, чем клинические методы исследования [14].
Цель исследования. Изучить влияние средств индивидуальной гигиены, содержащих органические и неорганические фториды на краевое прилегание реставраций, выполненных композитными материалами.
Методика исследования. Исследование проводилось на базе частной стоматологической клиники ООО «Надежда» г. Прокопьевска. Контингент исследуемых составил 67 человек в возрасте от 30 до 40 лет. Среди которых было 26 мужчин и 41 женщина (38,8% и 61,1% соответственно). Лечение проведено в соответствии с протоколом ведения больных кариесом зубов.
Отбор пациентов производился по мере обращения для стоматологического лечения. При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев исключения и критериев включения.
Критерием включения являлись следующие факторы:
- подписание добровольного информированного согласия;
- пациенты обоего пола, в возрасте от 30 до 40 лет;
- наличие первичного кариеса дентина или пломбы неудовлетворительного качества;
- кариозные полости всех локализаций;
- отсутствие сообщения между кариозной полостью и полостью зуба;
- отсутствие патологических изменений периодонта и пародонта;
- отсутствие ортодонтических конструкций.
Критерием исключения являлись:
- полости, где придесневая стенка находилась на уровне или ниже уровня десны;
- сообщение кариозной полости с полостью зуба;
- наличие патологических изменений пародонта;
- третьи моляры, после прорезывания, которых не прошло три года;
- пациенты, не понимающие цели исследования и не подписавшие добровольное информированное согласие, а также отказавшиеся от участия в исследовании на любом из его этапов.
Случайным методом пациенты были разделены на три группы: I-я группа – 22 человека; II группа – 20 человек; III группа – 28 человек. Пол и возраст при распределении по группам не учитывался. Пациентам I группы было установлено 88 пломб; II группы 92 пломбы; III группы 84 пломбы (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика групп клинического исследования
Всем испытуемым выдавали немаркированные эталоны зубной пасты, обучали гигиене полости рта и рекомендовали чистить зубы дважды в день.
В ходе исследования пациенты I группы получили зубную пасту «Элмекс», содержащую аминофторид (олафлур). Массовая доля фторида – 1400 ppm / 0.14%. Изготовитель: “GABA Produktion GmbH”, Германия. Пациенты II группы использовали пасту «Colgate total», содержащую фторид натрия 0,32%. Массовая доля фторида 1450ppm. Изготовитель: Colgate-Palmolive, Китай. Пациенты III группы использовали зубную пасту, не содержащую фтор «Parodontax non-F». Компания GlaxoSmithKline, Великобритания.
Пациенты находились под наблюдением в течение 12 месяцев. Каждое посещение проводили контроль индивидуальной гигиены.
Объективная оценка качества пломбирования в ближайшие и отдалённые сроки после лечения (через 1 неделю, 1 месяц, 3 месяца,6 месяцев 12 месяцев) проводилась с помощью метода электрометрии.
Электрометрический способ диагностики поражений твердых тканей зубов (ЭПТЗ), предложенный В. К. Леонтьевым и Г. Г. Ивановой в 1987 году, основан на способности кариозных тканей проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения при установлении надежного контакта между активной поверхностью электрода и исследуемой поверхностью зуба с помощью раствора электролита. Этот метод позволяет более объективно оценивать кариозное поражение, но он неприменим на депульпированных зубах, так как живая пульпа является частью электрической цепи [8].
Электрометрический метод позволил измерить величину тока, проходящего через пограничную зону зуб-реставрация и определить её в виде цифровых данных, регистрируемых прибором. Интерпретацию результатов диагностики проводили в соответствии с рекомендациями, предложенными В.К. Леонтьевым и Г.Г. Ивановой [8] (табл. 2). В табл. 2 приведены значения силы тока с учетом ориентировочного диагноза.
Таблица 2. Интерпретация значений ЭПТЗ
Исследование проводилось с использованием электродиагностического аппарата «ДентЭст» (Россия) по методике В.К. Леонтьева. Измерение значений электрического потенциала твердых тканей зубов осуществляли следующим образом: зубы тщательно очищали от зубных отложений, изолировали от слюны с помощью ватных валиков, исследуемую поверхность высушивали воздушной струей. Пассивный электрод (стоматологическое зеркало в изолированном пластмассовом держателе) фиксировали на мягких тканях полости рта (губа, щека). Кончик активного электрода (микрошприц с 10% раствором хлорида кальция), смоченный электролитом, устанавливали на исследуемый участок зуба. Через микрокаплю с 10 % раствором хлористого кальция замыкали электрическую цепь и на шкале прибора определяли получаемую величину тока в условных единицах (у.е.) [2]. Замер каждого зуба проводился в трех разных точках и фиксировался наихудший результат.
За весь период исследования было проведено 4752 замера электропотенциалов на 264 пролеченных зубах у 67 пациентов.
При оценке полученных данных использовали методы статистического описания и проверки статистических гипотез. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием пакета стандартных программ «Statistica 6.0». Данные представлены в виде медианы (Ме), верхнего и нижнего квартилей (Q1-Q3). Проверку нормальности распределения количественных показателей проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием непараметрического U критерия Манна-Уитни для попарно-несвязанных выборок. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Степень зависимости между различными параметрами внутри исследуемых групп оценивалась с помощью критерия ранговой корреляции Спирмена. Различия между группами и коэффициенты корреляции (rs) считались достоверными при уровне значимости (р) ниже 0,05 [1].
Результаты исследования. В таб. 3 приведены показатели клинической оценки электропроводности твердых тканей зуба на границе с пломбой после восстановительного лечения.
Спустя 1 неделю после лечения во всех группах отмечается снижение электропроводности, что свидетельствует о естественном восстановлении эмали после ее протравливания за счет минерализующих свойств слюны. В течение трех месяцев краевая проницаемость границ реставраций не страдала и результат электрометрии во всех трех группах оставался стабильным. Однако по истечении этого срока и до окончания исследования отмечается увеличение показателей электропроводности твердых тканей зуба (ЭПТЗ) во всех группах до окончания исследования. По результатам электрометрии через три месяца выявлены достоверные различия между медианами показателей ЭПТЗ в III группе сравнения (0,256; р1<0,05), II и I группами наблюдения, где средние значения составили (0,213; p2<0,05) и (0,193;p2<0,05) соответственно. Показания электропроводности по отношению к I группе увеличились в 1,32 раза, а по отношению ко II группе – в 1,2 раза. Достоверных различий между значениями ЭПТЗ II и I группами наблюдения получено не было (p1>0,05).
Наилучший результат значений ЭПТЗ через 6 месяцев исследования был отмечен в I группе (0,208; р3>0,05). Показатели электрометрии I группы достоверно ниже, чем показатели в III группе (0,396; р3<0,05) в 1,9 раз; и в 1,31 раз ниже по сравнению со II группой (0,273; p1<0,05р3<0,05).
По истечении срока исследования, через год, показатели ЭПТЗ границ зуб-реставрация во всех группах увеличились, но наименьшие значения остались в I группе (0,293; р2<0,05р3<0,05), что в 1,28 раз ниже, чем во II группе (0,377; p1<0,05р3<0,05) и в 1,78 раз в III группе (0,523; р3<0,05).
Это свидетельствует о том, что краевая проницаемость границ реставраций у пациентов, которые применяли в качестве средства индивидуальной гигиены зубную пасту с аминофторидами, достоверно ниже, чем краевая проницаемость пломб у пациентов во II и III группе (p2<0,05; p3<0,05). Во II группе, где применяли зубную пасту с неорганическими фторидами, результаты электрометрии были выше, чем в I группе, но достоверно ниже по сравнению с III группой в 1,39 раз (p2<0,05). Таким образом, доказывается не только положительное действие фторсодержащих средств гигиены на границу реставраций выполненных композитными материалами, но и говорит о преимущественном положении органических фторидов по сравнению с неорганическими.
Показания электропроводности границы зуб-реставрация (по отношению к изначальным параметрам, то есть состояние эмали через неделю) в I и II группах увеличилось в 1,6 и 1,96 раз соответственно, а в III группе – в 2,45 раз. При этом статистически значимое увеличение показателей, по сравнению с ближайшими результатами, получено в III группе (p3<0,05). Повышение проницаемости границы пломба-зуб обуславливает риск разгерметизации.
Сравнивая ближайшие и отдаленные результаты исследования, наблюдается увеличение количества случаев нарушения краевого прилегания пломб, что имеет отражение в увеличении показателей ЭПТЗ в динамике во всех группах. Однако краевая разгерметизация пломб быстрее нарастала в III группе где пациенты для индивидуальной гигиены применяли зубную пасту без фтора, а медленнее – в I и II группах, где использовались средства индивидуальной гигиены, содержащие фториды.
Таблица 3. Оценка изменений показателей ЭТПЗ
Рис. 1. Электропроводность тканей зуба при применении средств гигиены, содержащих аминофторид и монофторфосфат в катамнезе: oy - электропроводность тканей зуба, ox - периоды времени во всех наблюдаемых группах пациентов; * р1 – уровень значимости различий по сравнению с 1 группой в аналогичных условиях;
** р2 – уровень значимости различий по сравнению с 3 группой в аналогичных условиях; *** р3 – уровень значимости различий по сравнению со значениями, полученными через неделю.
Вывод:
1. Значения ЭПТЗ показывают, что наилучшие результаты краевой адаптации реставраций наблюдались в I(0,293; р2<0,05, р3<0,05) и во II (0,377; p1<0,05, р3<0,05) группах, где пациенты применяли средства индивидуальной гигиены содержащие фториды.
2. Электропроводность границы пломба-зуб через год после лечения была минимальна в I группе(0,293; р2<0,05, р3<0,05), где использовали зубную пасту, содержащую аминофторид (олафлур). Следовательно, применение органических фторидов в средствах индивидуальной гигиены оказывает положительный эффект на краевую адаптацию реставраций, увеличивая срок ее службы.