Введение. Helicobacter pylori (H. pylori) - это прокариотические, микроаэрофильные, мелкие, неспорообразующие, грамотрицательные бактерии, имеющие S-образную или спиралевидную форму. Они обитают в желудке, двенадцатиперстной кишке и полости рта человека [1, 6]. При определенных условиях эти микроорганизмы из условно-патогенных превращаются в патогенные и вызывают ряд заболеваний желудочно-кишечного тракта. Таких как хронический гастрит, дуоденит, язва желудка [7].
В ряде сообщений отмечается, что Н. pylori играет этиологическую роль в развитии кариеса, гингивита, осложняет клиническое течение воспалительных заболеваний пародонта и эффективность их лечения [2, 3]. Ряд авторов выявляют взаимосвязь между распространенностью, интенсивностью заболеваний пародонта и стадией, длительностью, тяжестью течения заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированных с Н. pylori [4, 5].
В современной литературе мало данных о проявлении геликобактериоза на слизистой оболочке полости рта (СОПР), систематике этих проявлений, зависимости течения инфекции Н. pylori в желудочно-кишечном тракте и на слизистой оболочки полости рта. Имеются лишь единичные публикации об эрадикации полости рта, как вторичного резервуара инфекции H. pylori [3, 4]. Однако эрадикация полости рта должна быть обязательным этапом, для обеспечения полноценного лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта. Неэффективная эрадикация может быть связана с реинфицированием H. pylori, сохранившимся в ротовой полости.
Цель. Изучение особенностей клинического течения заболеваний слизистой оболочки полости рта, ассоциированных H. pylori, до и после эрадикации.
Материал и методы. В ходе выполнения работы, было проведено комплексное стоматологическое обследование 108 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет. В зависимости от степени обсемененности желудка H. pylori и заболеваний слизистой оболочки полости рта пациенты были разделены на 3 группы: со слабой (+), средней (++), высокой (+++) степенью обсемененности H. pylori.
Диагностика H. pylori в желудке проводилась троекратно, с помощью эзогастродуоденоскопии и исследования биоптата на наличие H. pylori, уреазного дыхательного метода ХЕЛИК-скан: первичная диагностика, контроль эффективности выбранной схемы лечения (через 1 месяц); оценка отдаленных результатов выбранной схемы лечения (через 6 месяцев). Уровень гигиены полости рта изучали с помощью упрощенного индекса гигиены ИГР-У, индекса К. Kojima. Для исследования состояния тканей пародонта использовали папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), индекс кровоточивости по H.Kotzschke (баллы), в модификации Л.М. Лукиных, Н.В. Тиуновой. Проводили определение водородного показателя ротовой жидкости (рН), с помощью портативного рН-метра Марк-901.
Результаты обрабатывали общепринятыми методами дескриптивной статистики и выражали в виде среднего арифметического (М) и его стандартной ошибки (m). Статистическую значимость различий определяли с использованием непараметрического парного критерия Уилкоксона. Для обработки результатов исследования использован пакет статистических программ «STADIA» (версия 4.51).
Всем больным с заболеваниями СОПР, ассоциированными H. pylori, было рекомендовано комплексное, индивидуализированное, этиопатогенетическое, обоснованное, последовательное, динамичное, симптоматическое лечение, состоящее из общего и местного.
Схема общего лечения пациентов со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori:
- Эрадикация проводилась гастроэнтерологом, по показаниям. Схема эрадикации включала в себя: рабепразол 20 мг, 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг, 2 раза в день; кларитромицин 500 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней; бифиформ по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.
- Деринат 0,25% раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 3-4 недель или имудон по схеме: 5 таблеток в день, 8 дней, на курс лечения 40 таблеток.
- Таблетки милайф по 0,1 г, 2 раза в день, после еды, 4 недели (после завершения приема препарата дерината или имудона).
Схема общего лечения пациентов со средней степенью обсемененности желудка H. pylori:
- Эрадикация проводилась гастроэнтерологом, по показаниям. Схема эрадикации включала в себя: рабепразол 20 мг, 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг, 2 раза в день; кларитромицин 500 мг, 2 раза в день, в течение 10 дней; бифиформ по 2 капсулы, 2 раза в день, 2 недели, далее по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.
- Деринат 0,25% раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 5-6 недель или имудон, по схеме: 5 таблеток в день, 10 дней, на курс лечения 50 таблеток.
- Таблетки милайф по 0,2 г, 2 раза в день, после еды, 2 недели, далее по 0,1 г, 2 раза в день, 2 недели (после завершения приема дерината или имудона).
Схема общего лечения пациентов с высокой степенью обсемененности желудка H. pylori:
- Консультация, лечение, динамическое наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога с назначением эрадикации: рабепразол 20 мг, 2 раза в день; амоксициллин 1000 мг, 2 раза в день; кларитромицин 500 мг, 2 раза в день, в течение 14 дней; бифиформ по 2 капсулы, 2 раза в день, 4 недели, далее по 1 капсуле, 2 раза в день, 2 недели.
- Деринат 0,25% раствор, закапывать в каждую ноздрю и полость рта по 2-3 капли, 2-3 раза в день, в течение 7-8 недель или имудон, по схеме: высасывать 5 таблеток в день, 16 дней, на курс лечения 80 таблеток.
- Таблетки милайф, по 0,2 г, 2 раза в день, 4 недели, далее по 0,1 г, 2 раза в день, 2 недели (после завершения приема дерината или имудона).
Схема местного лечения пациентов всех групп:
- Профессиональная гигиена полости рта (у пациентов со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori - в первое посещение, на 14-й день, через 1 и 6 месяцев; со средней степенью обсемененности - в первое посещение, на 14-й день, через 1, 2, 6 месяцев; с высокой степенью обсемененности - в первое посещение, на 14-й день, через 1, 2, 3, 4, 5 и 6 месяцев).
- Обучение правилам рациональной индивидуальной гигиены полости рта, языка, съемных ортопедических конструкций.
- Контроль гигиены полости рта.
- Санация полости рта на этапе эпителизации элементов поражений.
- Консультация врача ортопеда-стоматолога.
- Аппликации 0,25% раствором дерината, солкосерил дентальной адгезивной пасты.
Результаты исследования. При оценке интенсивности кариеса зубов у лиц со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori было выявлено, что среднее значение индекса КПУ(з) составило 18,85±0,94, со средней степенью - 20,34±0,41, с высокой степенью - 23,62±0,66 (р≤0,01). Статистическую значимость различий определяли с использованием непараметрического парного критерия Уилкоксона. Распространенность кариеса у лиц со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori равна 85,1%, со средней степенью - 93,1%, с высокой степенью - 100%. При анализе структуры индекса КПУ(з) у пациентов со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori установлено, что до лечения константа «К» равна 6,26±0,71, константа «П» равна 8,81 ± 0,26 константа «У» равна 3,78±0,71. После лечения константа «К» составила 0,87±0,32, константа «П» - 12,61±0,03, константа «У» - 5,37±0,63. У пациентов со средней степенью выявлено, что до лечения константа «К» равна 8,16±0,47, константа «П» равна 6,99±0,36, константа «У» равна 5,19±0,52. После лечения константа «К» составила 0,92±0,34, константа «П» - 10,84±0,98, константа «У» - 8,58±0,73. У пациентов с высокой степенью зафиксировано, что до лечения константа «К» равна 12,48±0,07, константа «П» равна 5,13±0,36, константа «У» равна 5,01±0,52. После лечения константа «К» составила 0,65±0,37, константа «П» - 15,62±0,09, константа «У» - 7,35±0,64.
По мере увеличения степени обсемененности желудка H. pylori, наблюдаются более высокие значения показателей индекса ИГР-У, до лечения, наивысший в 3 группе. После лечения во всех группах этот показатель снижается в среднем в 2 раза, что соответствует удовлетворительному уровню гигиены полости рта. До лечения наблюдаются высокие показатели индекса К. Kojima, наивысший в 3 группе, однако после проведенного лечения в 1, 2, 3 группах этот показатель снизился в среднем в 2 раза (рис. 1, 2).
Рис. 1. Результат оценки индекса ИГР-У (в баллах) у пациентов с заболеваниями СОПР, до и после лечения.
Рис. 2. Результат оценки индекса К. Kojima (в баллах) у пациентов с заболеваниями СОПР, до и после лечения.
При оценке состояния тканей пародонта, видно уменьшение показателей индекса РМА, после лечения, у пациентов всех групп в среднем в 2,5-3 раза. При анализе индекса кровоточивости по H.Kotzschke, в модификации Л.М. Лукиных, Н.В. Тиуновой, наблюдалось снижение показателей после проведенного лечения у пациентов 1 группы - в 4 раза, 2 и 3 групп - в 2,5 раза. Таким образом, чем меньше обсемененность слизистой оболочки желудка и полости рта H. pylori, тем лучше состояние тканей пародонта, как до, так и после лечения. Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных с заболеваниями СОПР, до и после лечения, представлена в табл. 1.
Водородный показатель ротовой жидкости (рН) у лиц со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori до лечения соответствовал 6,83±0,06, после лечения - 7,4±0,08, у лиц со средней степенью до лечения - 6,53±0,02, после лечения - 7,31±0,04, у лиц с высокой степенью обсемененности до лечения - 6,24±0,04, после лечения - 7,01±0,06 (р≤ 0,05 между группами).
Таблица 1. Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных с заболеваниями СОПР, ассоциированными и неассоциированными H. pylori, до и после лечения (р ≤ 0,05)
У пациентов со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori при первичном осмотре выявили такие заболевания СОПР, как десквамативный глоссит - у 33,3% пациентов, рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести (1-2 афты) - у 26%, гиперплазия грибовидных сосочков языка - у 40,7%. Через 1 месяц после лечения регистрировались следующие заболевания СОПР: рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести - у 7,4%, десквамативный глоссит - у 11,1%. Через 6 месяцев после лечения зафиксированы такие заболевания СОПР, как рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести у 11,1% человек, десквамативный глоссит у 14,8%.
У пациентов со средней степенью обсемененности желудка H. pylori при первичном осмотре встречались такие заболевания СОПР, как десквамативный глоссит - 20,6%, рецидивирующий афтозный стоматит легкой - 10,3% и средне-тяжелой степени тяжести (3 афты) - 13,8%, типичная - 27,5% и экссудативно-гиперемическая формы красного плоского лишая - 13,7%, ксеростомия - 3,4%, мягкая лейкоплакия - 3,4%, гиперплазия грибовидных сосочков языка - 6,8%. Через 1 месяц после проведенного комплексного лечения происходит перераспределение заболеваний СОПР. Наиболее распространены стали рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести - 3,4% пациентов, десквамативный глоссит - 10,3%, типичная форма красного плоского лишая - 41,3%. Через 6 месяцев после лечения наблюдались такие заболевания СОПР, как рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести - 10,3% человек, десквамативный глоссит - 17,2%, типичная форма красного плоского лишая - 37,9%, экссудативно-гиперемическая форма красного плоского лишая - 3,4%.
У пациентов с высокой степенью обсемененности желудка H. pylori до лечения наблюдались такие заболевания СОПР, как десквамативный глоссит - 12,5%, рецидивирующий афтозный стоматит средне-тяжелой - 8,3% и тяжелой (множественные афты) степени тяжести -16,6%, эрозивно-язвенная - 8,3% и буллезная формы красного плоского лишая - 4,1%, плоская - 4,1%, мягкая - 4,1% и веррукозная формы лейкоплакии - 4,1%, ксеростомия - 16,6%, хронический атрофический кандидоз - 4,1%, гиперплазия грибовидных сосочков - 16,6%. Через 1 месяц после проведенного лечения происходит перераспределение заболеваний СОПР. Наиболее распространены стали рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести - 16,6%, десквамативный глоссит - 12,5%, типичная форма красного плоского лишая - 12,5%, плоская форма лейкоплакии - 16,6%. Через 6 месяцев после проведенного лечения зафиксированы наиболее часто десквамативный глоссит - 16,6%, типичная форма красного плоского лишая - 16,6%, эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая - 12,5%, рецидивирующий афтозный стоматит легкой степени тяжести - 12,5%.
На фоне комплексного, этиопатогенетического лечения, эрадикация H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке через 1 месяц после окончания лечения была достигнута у пациентов всех групп, наибольшая у пациентов 1 группы со слабой степенью обсемененности H. pylori, через 6 месяцев эрадикация H. pylori в желудке и двенадцатиперстной кишки была успешной у пациентов всех групп, однако в 41% случаев H. pylori был обнаружен у пациентов 3 группы, где степень обсемененности желудка была высокой (рис. 3).
Рис. 3. Частота обнаружения H. pylori в желудке у пациентов с заболеваниями СОПР, до и после лечения (%).
Продолжительность периода ремиссии заболеваний СОПР после проведенного комплексного этиопатогенетического лечения у пациентов со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori в среднем увеличилась на 12 дней, у пациентов со средней степенью - на 14 дней, у пациентов с высокой степенью - на 17 дней.
Количество рецидивов заболеваний СОПР у пациентов с разной степенью обсемененности желудка H. pylori через 6 месяцев после лечения уменьшилось в среднем в 2 раза.
Средняя площадь элементов поражения СОПР у больных со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori уменьшилась на 10-й день от начала комплексного этиопатогенетического лечения в среднем в 5 раз, со средней степенью - в 6 раз, с высокой степенью - в 7,5 раз.
Время появления первичных признаков эпителизации у больных со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori после проведенного лечения в среднем составило 3,2 дня, со средней степенью - 5 дней, с высокой степенью 6 дней.
Срок полной эпителизации у больных со слабой степенью обсемененности желудка H. pylori после проведенного лечения в среднем равен 9 дней, со средней степенью - 11 дней, с высокой степенью - 15 дней.
Заключение. Разработанная совместно со стоматологом и гастроэнтерологом схема общего и местного лечения показала свою высокую эффективность. У лиц со слабой, средней, высокой степенями обсемененности желудка H. pylori наблюдается увеличение периода ремиссии заболеваний СОПР, уменьшение количества рецидивов, уменьшение средней площади элементов поражения на 10-й день, улучшение показателей индексов гигиены, состояния тканей пародонта, нормализации рН ротовой жидкости, отсутствие H. pylori в желудке, через 1 месяц и 6 месяцев после лечения у большинства пациентов.