Введение. Большинство стоматологических вмешательств в пред- и послеоперационном периодах сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому контроль болевого синдрома является одной из наиболее актуальных проблем стоматологии [6].
Официальное определение Международной Ассоциации по изучению боли характеризует боль как «неприятное физическое и эмоциональное ощущение, вызванное реальным или потенциальным повреждением тканей, а также описанием такого повреждения».
Особенностью тканей челюстно-лицевой области является их обильное кровоснабжение и иннервация, поэтому многие одонтогенные заболевания, послеоперационные состояния сопровождаются выраженным болевым синдромом, отеком мягких тканей [7].
Болевые ощущения, возникающие в челюстно-лицевой области, наиболее часто связаны с развитием воспалительного процесса, как инфекционного, так и травматического генеза. Первичное механическое повреждение тканей ведет к освобождению лизосомальных ферментов, происходит резкое замедление кровотока в сосудах, что способствует повышению концентрации клеточных и плазменных медиаторов воспаления. Выделяющиеся в зоне оперативной травмы медиаторы боли, такие как гистамин, кинины и простагландины вызывают раздражение болевых рецепторов [1]. Стимуляцию воспалительной реакции обеспечивают такие биологически активные вещества как гистамин, интерлейкины, продукты метаболизма арахидоновой кислоты [8].
Существует несколько групп препаратов, применяющихся с целью борьбы с болевым синдромом. Наиболее распространенной группой препаратов является группа нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Они обладают противовоспалительным, анальгетическим, антиагрегантным и жаропонижающим эффектами.
В амбулаторной стоматологической практике НПВС применяют при болевом синдроме, воспалительных процессах, травмах челюстно-лицевой области, для снятия болей невралгического характера, для превентивной аналгезии перед выполнением операций, для уменьшения послеоперационной боли, отека и воспаления [2].
Общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Существуют два изофермента циклооксигеназы: циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1), которая ингибирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток (ингибирование ЦОГ-1 приводит к развитию большинства побочных эффектов), и циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2), которая угнетает синтез простагландинов при воспалении (ингибирование ЦОГ-2 рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной и анальгетической активности).
Рис. 1. Механизм ингибирования ЦОГЖ 1 - НПВС, селективные в отношении ЦОГ-1, 2 - неселективные НПВС, 3 - НПВС, селективные в отношении ЦОГ-2
По способности преимущественно ингибировать ЦОГ-1 или ЦОГ-2 выделяют НПВС трех групп: неселективные, подавляющие активность обоих ферментов; НПВС, преимущественно подавляющие ЦОГ-2 и оказывающие более слабое действие на ЦОГ-1; селективные в отношении ЦОГ-2, которые практически не имеют эффекта на ЦОГ-1.
Таблица 1. Классификация НПВС по механизму действия
По данным ряда авторов среди всех назначений в амбулаторной хирургической практике более 70% выпадает на неселективные НПВС (кетопрофен, кеторолак, ибупрофен), имеющие активность в отношении как циклооксигеназы-1, так и циклооксигеназы-2 [4].
Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [9]. У 30-40% пациентов, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% - эрозии и язвы желудка, у 2-5% - кровотечения и перфорации. В настоящее время даже выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия. Развитие подобных состояний напрямую связано с механизмом действия НПВС, а именно с угнетением ЦОГ-1 [10].
Закономерность развития осложнений, особенно на фоне длительного приема НПВС, отмечается во всех отделов желудочно-кишечного тракта, но наиболее выражена в участках гастродуоденальной зоны и прежде всего в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов.
Подавляющее большинство эпизодов серьезных ЖКТ-осложнений, возникающих на фоне приема НПВС, отмечается у больных с так называемыми факторами риска, важнейшими среди которых являются: пожилой возраст (старше 65 лет), наличие в анамнезе язвенной болезни желудка, особенно осложненные язвы, прием высоких доз НПВС или одновременный прием НПВС и антиагрегантов и/или антикофгулянтов, тяжелые сопутствующие заболевания [5].
Таблица 2. Значение факторов риска [13]
![Таблица 2. Значение факторов риска [13]](/images/articles/2015/6.2/15279/t2.png)
Для снижения воздействия НПВС на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта был разработан новый высокоселективный препарат Эторикоксиб (Аркоксиа).
Аркоксиа является селективным ингибитором ЦОГ-2 с выраженным анальгетическим и противовоспалительным действием, обладает быстрым началом действия и продолжительным купированием болевого синдрома [11]. Минимальное воздействие на ЦОГ-1 уменьшает нежелательные реакции со стороны ЖКТ, почек и не нарушает функцию тромбоцитов. Механизм его действия связан с подавлением активности ключевого фермента метаболизма арахидоновой кислоты циклооксигеназы-2. Конечными продуктами метаболизма арахидоновой кислоты под воздействием циклооксигеназы-2 являются простагландины, тромбоксаны и простациклины. Известно, что эти цитокины выделяются в зоне хирургического вмешательства, вызывают и поддерживают не только локальную воспалительную реакцию, отек травмированных тканей, а также способны активировать реакцию иммунной системы [12].
Результаты проведенных исследований, консолидированных в Кохрейновском обзоре, показали преимущество Эторикоксиба (Аркоксиа) по анальгетическому эффекту по сравнению с другими НПВС, что позволило его рекомендовать для купирования болевого синдрома после стоматологических манипуляций.
НПВС не только подавляют возникшую боль, но и предупреждают ее развитие, подавляя активность аллогенов, синтезирующихся в ответ на повреждение тканей. Это позволяет использовать НПВС для предоперационной или упреждающей аналгезии. Для упреждающей аналгезии можно применять НПВС, действующие на ЦОГ-2, поскольку в отличие от неселективных ингибиторов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровотечение во время операции. Данное свойство высокоселективных НПВС крайне важно, так как при их назначении следует учитывать, что клинически значимая анальгезия развивается в течение 0,5 - 2 часов после однократного применения НПВС, в то время как противовоспалительный эффект при хроническом воспалении начинает проявляться через 2 - 4 дня при регулярном их применении [3].
Расширение диапазона лекарственной терапии болевого синдрома облегчает выбор адекватных препаратов с учетом точки приложения и механизма их действия [1].
Применение высокоселективных НПВС в амбулаторной хирургической стоматологии может значительно снизить количество общесоматических осложнений сохраняя адекватный уровень анальгезии, что делает данное исследование актуальным.
Цель исследования. Клиническая оценка противовоспалительного и анальгезирующего эффектов препарата Эторикоксиб у пациентов при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах.
Материалы и методы. Общее количество пациентов, которым проводились амбулаторные хирургические стоматологические вмешательства (удаление зубов различной степени сложности, резекция верхушек корней, имплантация) -28 человек. Мужчины в возрасте от 20 до 45 лет-14, женщины в возрасте от 20 до 45 лет-14 человек.
Группа 1 - 14 человек (7 мужчин, 7 женщин), которым был назначен препарат Эторикоксиб в таблетках по 90 мг 1 раз в сутки за 2 дня и за день до хирургического вмешательства, в день вмешательства и в последующие дни по мере необходимости по схеме 90 мг 1 раз в сутки.
Группа 2 - 14 человек (7 мужчин, 7 женщин), которым был назначен препарат Нимесулид в порошке по 100 мг 2 раза в день хирургического вмешательства и в последующие дни по мере необходимости по схеме 100 мг 2 раза в день.
Оценка результатов проводилась по следующим параметрам.
На 1, 3 и 5 сутки после вмешательства проводилась клиническая оценка отека и гиперемии слизистой оболочки послеоперационной области.
(+) - определяется отек / гиперемия слизистой оболочки.
(+/-) - отек / гиперемия слизистой оболочки слабо выражены.
(-) - отек / гиперемия слизистой оболочки отсутствуют.
На 1, 2, 3 и 5 сутки после вмешательства пациентам было предложено оценить болевые ощущения по цифровой рейтинговой шкале оценки интенсивности боли, которая состоит из 11 пунктов от 0 «боль отсутствует» до 10 «боль, которую невозможно терпеть». Преимуществом данной шкалы является то, что ее применение не требует хорошего зрения у пациента, наличия ручки с бумагой и возможности ими воспользоваться (см. рис. 2).
Рис. 2. Цифровая рейтинговая шкала оценки болевого синдрома.
Результаты. В 1 группе отек и гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области были выражены на 1 сутки после операции, на 3 и 5 сутки было отмечено их снижение (табл. 3, 4). Все пациенты отметили отсутствие выраженного болевого синдрома и отсутствие необходимости приема НПВС после вмешательства (рис. 3), что свидетельствует о наличии накопительного эффекта при приеме препарата.
Во 2 группе отек и гиперемия слизистой оболочки послеоперационной области так же были выражены на 1 сутки после операции, на 3 и 5 сутки было отмечено их снижение (табл. 3, 4). Всеми пациентами был продолжен прием НПВС по схеме 100 мг 2 раза в день на 2 и 3 сутки после вмешательства из-за выраженности болевого синдрома (рис. 3).
Таким образом, клинические исследования показали более интенсивный регресс местных признаков воспаления, таких как отек и гипиремия слизистой оболочки послеоперационной области, а также более выраженное снижение болевой чувствительности у пациентов 1 группы, что свидетельствует о высокой противовоспалительной и анальгетической активности препарата Эторикоксиб.
Следует отметить отсутствие постоперационных осложнений в обеих группах, что положительно влияет на качество жизни пациентов, их работоспособность и удовлетворенность проведенным им лечением.
Рис. 3. Степень интенсивности болевого синдрома.
Таблица 3. Оценка отека слизистой оболочки
Таблица 4. Оценка гиперемии слизистой оболочки
Выводы. В настоящем исследовании клинической оценки эффективности препарата Эторикоксиб (Аркоксиа) при хирургических стоматологических вмешательствах превентивный прием Эторикоксиба 90 мг 1 раз в день обеспечивал выраженный анальгетический эффект и способствовал быстрому регрессу послеоперационного отека и воспаления. В группе 1 принимавшей Эторикоксиб потребность в послеоперационном приеме обезболивающих препаратов была ниже, в отличие от группы 2, в которой сохранялся болевой синдром, и прием препарата требовался до 3-5 суток.
Медикаментозная терапия препаратом Эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в день в предоперационном и послеоперационном периодах может быть рекомендована для терапии умеренной и выраженной острой боли после стоматологических вмешательств.
Мы можем рекомендовать назначение препарата Эторикоксиб за 2 суток до планируемого оперативного вмешательства для достижения противовоспалительного эффекта и для снижения медикаментозной нагрузки в послеоперационном периоде.
Очевидна важность внедрения современных медикаментозных препаратов в повседневной практике врача стоматолога для повышения эффективности лечения пациентов, особенно с сопутствующей соматической патологией и для предотвращения развития осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде.