Актуальность. Профилактика стоматологических заболеваний - это комплекс мероприятий (государственных, социальных, гигиенических, медицинских), направленных на обеспечение высокого уровня здоровья и предупреждение их возникновения и развития. [1,4] Профилактика является неотъемлемой частью программы оздоровления населения и одной из важных задач здравоохранения. Проблемы стоматологических заболеваний остаются актуальными в современной медицине. Данные статистических исследований показывают, что их интенсивность в различных регионах РФ достаточна высока. Эффективность методов профилактики зависит не только от слаженной работы врачей - стоматологов, но и от самих больных [1,4,5].
Справка по проблеме. По данным ВОЗ и статистическим литературным данным, распространенность кариеса по РФ на сегодняшний день колеблется в пределах 98-100% [1,5].
В основе этиологии распространенных стоматологических заболеваний участвует микробный фактор. Именно микроорганизмы, содержащиеся в различных видах зубного налета, слюне и на слизистой полости рта вызывают процесс деминерализации твердых тканей зубов. В зубном налете содержатся Str.mutans., Str.sanguis, Str.salivarius и другие бактерии, которые способны продуцировать декстран (полисахарид). Декстран занимает особое положение в структуре матрикса зубного налета. Он образуется из сахарозы и обладает высокими адгезивными свойствами, что способствует фиксации и росту зубной бляшки [4,5].
Под действием ферментов и микроорганизмов, глюкоза и сахароза подвергаются ряду биохимических превращений, до образования молочной, уксусной и пропионовой кислот [2,5]. В результате их взаимодействия образуется совокупность кислых продуктов зубной бляшки, деминерализирующих компоненты эмали. Под зубным налетом, непосредственно на самой эмали, происходит «локальное закисление» (т.е. местное падение рН до отметки 5,5-5,0). Уже при данном значении происходят процессы деминерализации эмали. В кислой среде, микроорганизмы, продуцирующие кислоты, хорошо размножаются и прикрепляются на поверхности зубов и вдоль десневого края, что приводит к развитию кариеса, заболеваниям пародонта [2].
Легкоферментируемым углеводам отводится главная роль в процессе развития кариеса зубов. Бактерии зубного налета расщепляют сахара, образуя тем самым кислоты и вызывая патологический процесс деминерализации эмали. Более того, углеводы нарушают дисбаланс в микрофлоре пелликулы и повышают активность Str.mutans, что вызывает рост зубной бляшки. Зубная бляшка содержит высокое количество иммуноглобулинов классов А, G, M, лизоцим, амилазу и другие белковые соединения. Это вызывает различные виды иммунологических реакций. К сожалению, даже хороший гигиенический уход за полостью рта не удаляет полностью зубной налет. Продолжается рост биопленки и накопление кислот, образуется благоприятная среда для патогенных бактерий, которые обладают устойчивостью к кислотам, в отличие от непатогенных микроорганизмов. В результате чего снижается pH и продолжается рост микроорганизмов, продуцирующих кислоты в биопленке.
Хорошая гигиена полости рта и коррекция диеты не позволяют в полной мере бороться с процессом деминерализации эмали. Необходимо влиять на кислотно-основной баланс путем использования специальных средств гигиены, основные компоненты которых способствовали изменению рН (переход из кислой в нейтральную сторону) [2].
Современная стоматология - это самая бурноразвивающаяся отрасль медицины, которая располагает огромным арсеналом новейших методик, технологий и материалов. К вниманию специалистов и населения представлено большое количество зубных паст, ополаскивателей, эликсиров и пенок, которые согласно инструкциям производителей обладают выраженным противокариозным эффектом, удаляют налет и т.д. В тоже время сохраняется актуальность в разработке новых средств гигиены, оказывающих влияние на различные этапы патогенеза кариеса зубов и заболеваний пародонта. Таким средством стала новая линия зубных паст «Colgate©» с нейтрализаторами сахарных кислот. Активными веществами, входящими в состав данной пасты, являются аргинин, карбонат кальция, фторид. Данные компоненты воздействуют на метаболизм биопленки, что позволяет снизить ее патогенность, а в сочетании с фторидом возрастает противокариозный эффект [1-3].
Целью нашего исследования стала сравнительная клиническая оценка паст с противокариозным эффектом и паст с эффектом нейтрализации сахарных кислот.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось 32 человека, в том числе 9 (28%) мужчин и 23 (72%) женщины в возрасте от 18 до 65 лет с различными заболеваниями твердых тканей зубов и пародонта, принимающих участие в постклинической апробации зубной пасты с нейтрализатором сахарных кислот и сравнительной оценке ее эффективности. Выборка пациентов по возрастным и гендерным признакам производилась произвольно из числа обратившихся на прием к врачу стоматологу-терапевту и пародонтологу.
Перед началом исследования всем пациентам была проведены мероприятия профессиональной гигиены полости рта, в том числе обучение гигиене полости рта и контроль освоения ими гигиенических навыков.
Для оценки эффективности зубной пасты были выбраны следующие критерии.
Очищающая функция определялась по упрощенному индексу гигиены полости рта (УИГР) OHI-S (Грина - Вермиллиона), который позволяет раздельно оценить количество зубного налета и зубного камня, до начала исследования и через 10 дней после начала использования пасты, а также на отдаленных сроках исследования - через 3и 6 месяцев.
Оценку зубного налета проводили с помощью окрашивающего раствора (Шиллера-Писарева) на вестибулярной поверхности 16, 11, 26, зубов и язычной поверхности 36, 41, 46 зубов. Для интерпретации полученных данных использовали общепринятые коды и критерии оценки.
Вычисления проводили по формулам: ИЗН(DI-S) = сумма баллов/6; ИЗК(SI-S) = сумма баллов/6. ИГР(OHI-S) = ИЗН(DI-S) + ИЗК(SI-S).
Способность нейтрализации сахарных кислот - по индексу кариесогенности зубного налета (с использованием метиленового красного), который применялся до и после использования зубной пасты.
Кислотная активность зубного налета определялась колориметрическим способом по изменению окраски индикатора метиленового красного от желтой при рН>6,0 до красной при рН от 4,5 до 6,0. Метод применялся не менее чем через час после приема пищи следующим образом: пациенту предлагали полоскать рот в течение 2 минут 1% раствором глюкозы, которая ускоряет процесс гликолиза в зубном налете. Затем на поверхность зубов с помощью пипетки или тампона наносят 0,1% раствор метиленового красного. При этом зубной налет желтого или розового цветов считали некариесогенным, налет же красного цвета позволял предположить высокую степень риска возникновения кариеса.
Также оценивалось влияние пасты на признаки воспаления десны - путем проведения пробы Шиллера-Писарева, индекса кровоточивости и субъективные ощущения пациента.
Проба Шиллера-Писарева направлена на определение границ воспалительного процесса десны, распространенности и выявление гликогена, содержание которого возрастает при отсутствии кератинизации эпителия. Данная проба основана на том, что производится прижизненная окраска гликогена раствором Люголя, количество которого при воспалении увеличивается. Методику проведения начинали с обработки десневого края ватным тампоном, пропитанным раствором Люголя, который включает в себя йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл. Для характеристики воспаления использовали специально разработанную градацию по цветовой маркировке: проба оценивалась как отрицательная, если десна окрашивалась в соломенно-желтый цвет; как слабоположительная - при окрашивании в светло-коричневый цвет; как положительная - при окрашивании в темно-бурый цвет [4-6].
Динамика кровоточивости десны как фактора воспалительного процесса определялась по индексу Мюллемана - Коуэлла (Muhlemann - Cowell) - путем определения степени кровоточивости десневой борозды при зондировании или при давлении на зубной сосочек. Для оценки использовалась следующая шкала: «0» − кровоточивость после исследования отсутствует; «1 балл» − кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 с; «2 балла» − кровоточивость возникает или сразу после проведения исследования или в пределах 30 с; «3 балла» − кровоточивость отмечается при приёме пищи или чистке зубов. При этом полученные значения интерпретировались по следующим критериям: «0,1-1,0» − легкое воспаление; «1,1-2» − среднее воспаление; «2,1-3» − тяжелая степень воспаления [5,6].
Для сравнительной оценки противокариозного эффекта зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот все пациенты, участвующие в исследовании были разделены на 2 группы - основную (n=17) и контрольную (n=15). Пациенты основной группы использовали пасту с нейтрализаторами сахарных кислот, а пациенты контрольной группы - стандартные пасты лечебно-профилактического действия с фторидами.
Сравнительная оценка проводилась с использованием перечисленных выше критериев. Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев наблюдения.
Результаты постклинической апробации зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот показали улучшение гигиенического состояния полости рта до характеристики «хороший уровень гигиены» по OHI-S (1,2±1,31) у 23% пациентов (рис. 1а, б), «удовлетворительный уровень гигиены» по OHI-S (2,2±3,31) был определен после 10 дней использования зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот» у 75% пациентов; при изначальном уровне гигиены как «удовлетворительный» у 35% обследованных и «плохой уровень гигиены» со средним значением 3,8±2,47 - у оставшихся пациентов. У 1 пациента - уровень гигиены не изменился и был оценен как плохой (OHI-S=3,4).
У 27 пациентов были выявлены признаки воспаления десны - определялась положительная проба Шиллера-Писарева. Через 10 дней - у 5 (18,5%) пациентов указанная проба была зарегистрирована как отрицательная без дополнительного назначения противовоспалительных средств после процедуры удаления зубных отложений.
Признаки воспаления десны у 84% обследованных пациентов подтверждались показателями индексной оценки кровоточивости Мюллемана - Коуэлла. Так значения 0,67±0,23, что соответствует значению «легкое воспаление» были диагностированы у 67% пациентов с признаками воспаления тканей пародонта, у остальных пациентов диагностировались признаки, соответствующие критериям «среднее» и «тяжелое» воспаление в значениях 1,97±0,32 и 2,71±0,23 соответственно.
У 29 (91%) пациентов, участвовавших в исследовании, провели определение кариесогенности зубного налета с применением метиленового красного и в 78% случаев получили снижение кариесогенности налета после регулярного использования пасты зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот не менее 2-х раз в сутки. Все пациенты с полученным результатом имели хороший уровень гигиены после начала исследования.
Положительную субъективную оценку пасты с нейтрализаторами сахарных кислот типа: «Паста приятная на вкус, хорошо очищает зубы - ощущение гладкости остается долго, длительно сохраняется чувство свежести после чистки, не имеет резко выраженного мягкого вкуса» дали 89% исследуемых.
Сохранение высоких показателей гигиенического состояния полости рта через 3 и 6 месяцев диагностировано у 75% и 67% пациентов соответственно.
Рис. 1а. Гигиеническое состояние полости рта до использования зубных паст с нейтрализаторами сахарных кислот.
Рис. 1б. Гигиеническое состояние (отсутствие окрашивания) после использования зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот.
Результаты сравнительной оценки эффективности зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот показали, что при аналогичных равных показателях гигиенического статуса в группах сравнения и одинаково устойчивых навыках выполнения мероприятий по индивидуальному уходу за полостью рта, показатель «хорошая гигиена» был достигнут у 73% пациентов исследуемых в сроки от 10 дней использования в основной группе, тогда как в контрольной группе аналогичные значения определялись только к концу первого месяца наблюдения и только у 47% исследуемых. О снижение кариесогенности налета, после применения средств гигиены, свидетельствует отсутствие прироста кариеса зубов по значению КПУ в основной группе через 6 месяцев наблюдения, тогда как в контрольной группе был выявлен прирост кариеса - появление новых кариозных полостей у 3 человек. Полученные показатели подтверждаются и значениями индекса кариесогенности зубного налета с применением метиленового красного. При изначальной диагностике у 67% в основной и у 63% в контрольной группе, соответственно, нами были выявлено стойкое снижение кариесогенности налета с сохранением полученных результатов. В отдаленные сроки - только у 3 (17,6%) пациентов основной группы налет был оценен как кариесогенный, при том, как в группе сравнения - контрольной, высокая кариесогенность налета сохранялась у 39% исследованных.
Также отмечено выраженное противовоспалительное действие при использовании зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот в сравнительной оценке с обычными зубными пастами. Так значение пробы Шиллера - Писарева в основной группе исследования достигла значения слабоположительной и отрицательной в среднем на 7±1,27 сутки использования, тогда как в группе сравнения аналогичные результаты были отмечены только к концу 2 недели использования.
Влияние нейтрализаторов сахарных кислот в составе зубной пасты на патогенетические аспекты воспалительных процессов в пародонте подтверждается и положительной динамикой значений индекса Мюллемана - Коуэлла на различных сроках наблюдения в основной группе наблюдения по сравнению с контрольной группой. Так в основной группе исследования, при использовании зубной пасты с нейтрализаторами сахарных кислот в течение месяца, легкое воспаление соответствующее значению индекса Мюллемана - Коуэлла в пределах «0,1-1» наблюдалось только у 12% исследуемых. В контрольной группе оставались достоверно высокие значения индекса Мюллемана - Коуэлла соответственно в пределах «1,1-2» и «2,1-3» у 43% обследованных.
Заключение. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что выраженного противовоспалительного эффекта можно достичь благодаря использованию средств гигиены серии нейтрализаторов сахарных кислот, которые влияют на регуляцию микрофлоры полости рта. Эти данные позволяют врачам - стоматологам подходить дифференцированно к выбору средств, учитывая при этом гигиенический статус пациента, глубину воспалительного процесса, а также кариесрезистентность органов полости рта.
Таким образом профилактическое значение гигиенического ухода за полостью рта в настоящее время не вызывает сомнений. Основным вопросам гигиены, разработке новых средств для очистки зубов, исследованию их влияния на ткани полости рта, ознакомлению практических врачей - стоматологов с последними достижениями научно - исследовательских центров, пропаганде гигиенических навыков среди широких слоев населения и другим деталям с каждым годом уделяется все больше внимания. Однако у этой проблемы есть и другая сторона - санитарная культура населения, отношение его к рекомендациям врачей, овладение санитарно-гигиеническими знаниям.