Лечение заболеваний пародонта до настоящего времени остается сложной и нерешенной медицинской проблемой. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) - это одно из заболеваний, в лечении которого на сегодняшний день не удалось добиться коренных успехов. Установлено, что в комплексном лечении заболеваний пародонта в среднем нуждается 44% населения [1-4].
Современная тенденция в лечении пародонтита заключается в максимальном использовании консервативных методов и уменьшении хирургических вмешательств, что достигается применением эффективных противовоспалительных средств [5].
Наиболее популярным в настоящее время продолжает оставаться консервативное местное химиотерапевтическое лечение ХГП. В тоже время постоянно возрастающая резистентность пародонтопатогенных микроорганизмов к антимикробным препаратам делает актуальным использование новых или изучение возможности эффективной комбинации уже известных лекарственных средств в лечении заболеваний пародонта.
Определяющая роль микробного фактора в патогенезе ХГП обуславливает применение в комплексной терапии различных антисептиков и антимикробных средств [6-8].
Однако, несмотря на определенные успехи клинической стоматологии, частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта не снижается, поэтому имеется необходимость в разработках новых, более эффективных методов лечения данной патологии.
Целью настоящего исследования явилось оценка эффективности комбинированного лечения хронического генерализованного пародонтита на основании динамического изменения стоматологических индексов.
Материал и методы исследования. В исследование включено 67 взрослых больных с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени тяжести. Изучены жалобы пациентов, причины обращения в клинику, данные о перенесенных заболеваниях. Обращали внимание на наличие и интенсивность воспалительных и трофических процессов в тканях пародонта, слизистой оболочки альвеолярных отростков и полости рта, наличие пародонтальных карманов, подвижность зубов, гигиеническое состояние полости рта, состояние зубов.
Всех пациентов разделили на 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: контрольная и основная. В обеих группах проводились традиционные мероприятия, принятые при лечении пародонтита: удаление над- и поддесневых отложений, обработка зубодесневых карманов антисептиками, кюретаж. В течение всего периода лечения в контрольной группе (33 больных) в пародонтальный карман вносили на турундах антибактериальный препарат - метронидазол, в основной группе (34 больных) в пародонтальный карман вносили средство, состоящее из комбинации антибактериальных средств: бактрим + метронидазол.
Для антисептической обработки зубодесневых карманов применяли широко используемый антисептик - хлоргексидин.
Изменения в пародонте оценивали до и после проводимого лечения. Продолжительность лечения в целом составила 12 дней. Эффективность лечебных мероприятий также оценивалась в отдаленные сроки от начала лечения (6 месяцев спустя). Использовался гигиенический индекс OHI-S и пародонтологические индексы, отражающие степень изменений в десне: РМА, Мюллемана-Коуэла, PI [9].
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Statistica 6.0 и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты исследования и их обсуждение. Обследование тканей пародонта у обследованных обеих групп показало, что величина гигиенического индекса OHI-S до лечения у пациентов основной группы с легкой степенью и средней степенью составила 2,56 и 2,88 баллов, соответственно. В группе контроля эти показатели составили соответственно 2,45 и 2,79 баллов (табл. 1).
Таблица 1. Состояние гигиены полости рта в двух группах больных пародонтитом (индекс OHI-S, баллы)
Примечание: здесь и далее Р - статистическая достоверность относительно показателей до лечения; Рк - относительно контрольной группы.
В ходе лечения и дальнейшего наблюдения в обследованных группах выявлена положительная динамика индекса OHI-S в сторону его понижения. В контрольной группе, больные которой получали терапию метронидазолом, после лечения величина гигиенического индекса в сравнении с исходным достоверно снизилась на 86,5% (р<0,001) при легкой степени и на 78,5% (р<0,001) при средней степени пародонтита. Аналогичное снижение индекса OHI-S отмечалось и в основной группе, но более выражено. Так, у больных этой группы с легкой степенью ХГП гигиенический индекс после лечения в сравнении с исходным снизился на 88,3% (р<0,001), у больных со средней степенью - на 83,0% (р<0,001). Сравнительный анализ величины индекса OHI-S после 6 месяцев терапии показал, что у больных, получавших комбинацию препаратов (бактрим+метронидазол), т.е. основной группы, отмеченный клинический эффект с достоверным снижением индекса был более выражен. У больных основной группы с легкой и средней степенью ХГП величина гигиенического индекса в сравнении с исходной снизилась на 83,2% (р<0,001) и 77,8% (р<0,001) соответственно. В то же время аналогичная разница в контрольной группе составила 74,7% (р<0,001) и 70,6% (р<0,001) соответственно.
Сравнительный межгрупповой анализ показал, что у больных с легкой степенью ХГП основной группы непосредственно после лечения средний показатель гигиенического индекса существенно не различался, а у пациентов со средней степенью ХГП величина индекса OHI-S на 18,3% была ниже, чем у больных контрольной группы. Однако наиболее значительная разница выявлена через 6 месяцев после лечения. Так, у пациентов основной группы с легкой и средней степенью ХГП величина гигиенического индекса в сравнении с больными контрольной группы была ниже на 30,7% (р<0,001) и 22,0% (р<0,001) соответственно.
Как известно, папиллярно-маргинально-альвеолярный (РМА) индекс отражает степень выраженности воспаления в пародонте. Результаты мониторинга индекса РМА представлены в табл. 2.
Таблица 2. Оценка изменения воспалительного процесса в десне больных (индекс РМА, %)
Из приведенных данных видно, что после лечения среднее значение индекса РМА у больных с легкой и средней степенью ХГП в основной группе в сравнении с величиной до лечения снизилось в 5,1 (р<0,001) и 4,2 раза (р<0,001) соответственно. В контрольной группе разница составила 2,9 (р<0,001) и 2,85 раз (р<0,001) соответственно. Через 6 месяцев комбинированной терапии у пациентов с легкой степенью ХГП степень воспалительного процесса по сравнению с исходной снизилась в 3 раза (р<0,001), у пациентов со средней степенью в 2,63 раза (р<0,001). В этот же период наблюдения у больных, получавших терапию метронидазолом, также отмечалось снижение степени воспаления 1,9 (р<0,001) и 1,75 раза (р<0,001) соответственно при легкой и средней степени.
Сопоставление динамики индекса РМА выявило, что воспалительный процесс в десне при комбинированной терапии был менее выраженным, на что указывало уменьшение индекса РМА. Исследования, проведенные непосредственно после лечения, показали, что в основной группе у больных с легкой степенью ХГП в сравнении с контрольной группой индекс РМА снизился в 1,86 (р<0,001), при средней степени ХГП в 1,53 раза (р<0,001). После 6 мес. комбинированной терапии средняя величина индекса РМА у пациентов с легкой и средней степенью ХГП была ниже контрольного показателя в 1,67 (р<0,001) и 1,57 раз (р<0,001) соответственно.
Анализ данных, полученных при мониторинге индекса Мюллемана-Коуэла, показал его снижение в обеих группах как непосредственно после лечения, так и спустя 6 мес. (табл.3).
Таблица 3. Оценка кровоточивости зубодесневой борозды (индекс Мюллемана-Коуэла, баллы)
У больных с легкой степенью ХГП, получающих комбинированное лечение, среднее значение этого индекса в сравнении с величиной до лечения снизилось на 82,5% (р<0,001), а со средней степенью - на 76,8% (р<0,001). В контрольной группе, также как и в основной наблюдалось снижение индекса: у пациентов с легкой степенью разница с исходной составила 67,7% (р<0,001), у пациентов со средней степенью индекс кровоточивости снизился на 62,9% (р<0,001).
Из данных табл. 3 следует, что после 6 мес. комбинированной терапии степень кровоточивости по сравнению с исходной у пациентов с легкой и средней степенью ХГП снизилась на 67,2% (р<0,001) и 59,7% (р<0,001) соответственно. В контрольной группе терапия метронидазолом также оказывала положительное влияние на уменьшение кровоточивости, но в меньшей степени. Так, у пациентов этой группы с легкой и средней степенью ХГП индекс Мюллемана-Коуэла по сравнению с исходной величиной снизился в среднем на 41,4% (р<0,001) и 44,0% (р<0,001) соответственно.
Дальнейшие исследования показали, что более выраженное действие на снижение кровоточивости десен оказывало комбинированное лечение бактримом в сочетании с метронидазолом. После лечения у пациентов основной группы с легкой степенью ХГП по сравнению с контрольной группой снижение индекса Мюллемана-Коуэла составило 44,2% (р<0,001), а со средней степенью ХГП - 35,4% (р<0,001). После 6 мес. терапии степень кровоточивости продолжала снижаться, и более выражено это происходило на фоне комбинированного лечения, о чем свидетельствует достоверная разница между величинами индекса Мюллемана-Коуэла основной и контрольной групп. В сравнении с контрольной группой в основной группе при легкой степени ХГП кровоточивость десен уменьшилась на 42,3% (р<0,001), при средней степени - на 25,5% (р<0,001).
В процессе исследования отмечалось интенсивное снижение воспалительно-деструктивных процессов у обследованных больных в обеих группах (табл. 4).
Таблица 4. Оценка воспалительно-деструктивных изменений в пародонте больных (индекс PI, баллы)
Из приведенных данных следует, что в основной группе индекс PI до лечения у пациентов с легкой степенью был на 9,6% ниже, а со средней степенью ХГП - на 7,0% выше контрольного. После лечения у пациентов с легкой и средней степенью ХГП индекс PI снизился соответственно на 74,7% (р<0,001) и 72,3% (р<0,001). При этом снижение данного индекса в контрольной группе при легкой и средней степени составило 62,1% (р<0,001) и 51,1% (р<0,001) соответственно. Спустя 6 мес. величина индекса PI в сравнении с показателями непосредственно после лечения несколько повысилась, по не превышала исходные показатели. Выявлено, что в основной группе индекс PI у пациентов с легкой степенью по сравнению с исходным снизился на 51,3% (р<0,001), у пациентов со средней степенью - на 61,9% (р<0,001), в контрольной группе - на 21,7% (р<0,01) и 30,0% (р<0,001) соответственно.
Сравнительный анализ между группами показал более эффективные результаты, полученные после комбинированной терапии. В основной группе в сравнении с контрольной непосредственно после лечения воспалительно-деструктивные процессы уменьшились на 39,7% (р<0,001) и 39,4% (р<0,001) соответственно у пациентов с легкой и средней степени ХГП. Также достоверное снижение интенсивности воспалительно-деструктивных изменений отмечалось и спустя 6 мес. после проведенной комбинированной терапии. У пациентов основной группы с легкой степенью в сравнении с контрольной группой индекс PI снизился на 43,9% (р<0,001), со средней степенью - на 41,8% (р<0,001).
Следовательно, положительная динамика индекса PI, как и других индексов, более выраженной была у пациентов, получивших комбинированную терапию.
Следует отметить статистически достоверное снижение показателей гигиенического и пародонтальных индексов. У пациентов обеих групп отмечались достоверные различия индекса гигиены и пародонтальных индексов с исходными параметрами, а также устойчивое уменьшение кровоточивости, признаков воспаления и интенсивности воспалительно-деструктивных изменений. Однако, более интенсивная противовоспалительная реакция наблюдалась в основной группе. Проведенное исследование показывает позитивное влияние сочетанного применения бактрим и метронидазола на ткани пародонта у пациентов с легкой и средней степенью ХГП. Следует отметить, что и метронидазол и бактрим являются высокоэффективными антибактериальными препаратами, обладают бактерицидной активностью и оказывают достаточно сильное воздействие для снижения бактериальной агрессии при ХГП.
Полученные нами результаты указывают на преимущество применения комбинированной терапии.