Совершенно очевидно, что на современном этапе развития стоматологии успешное эндодонтическое лечение невозможно без полноценной механической очистки системы корневых каналов зуба в комплексе с адекватной медикаментозной обработкой и последующей герметичной обтурацией. Не вызывает сомнения, что в рамках терапевтической стоматологии процесс эндодонтического лечения всегда являлся одним из наиболее трудоемких. Одной из первых и зачастую главных трудностей для врача-стоматолога может стать уже само анатомическое строение системы корневых каналов. В научной литературе встречаются многочисленные попытки классифицировать многообразие строения корневых каналов (наиболее известны классификации по Walker, Weine, Vertucci) [1-4]. Следующей трудностью, имеющей важное значение, является возможная труднодоступность корневых каналов зубов ввиду их расположения в зубном ряду, при процессах облитерации просвета канала или ввиду ограничения открывания рта пациентом. Другие причины неудач в ходе эндодонтического лечения связаны с циклической усталостью инструмента, ошибками в ходе создания доступа к корневому каналу, нарушением техник и методик использования эндодонтических инструментов и др. [5]. Все вышеописанные причины снижают качество лечения корневых каналов и увеличивают время, затраченное врачом-стоматологом на повторное эндодонтическое лечение и борьбу с возникающими осложнениями. Как зарубежные, так и российские авторы рассматривают методы профилактики осложнений в процессе обработки корневых каналов. Так же немало исследований посвящено способам лечения данных осложнений. Целью данной статьи является выявление имеющихся недостатков существующих методик и техник, используемых при ликвидации осложнений, связанных с отломом эндодонтического инструмента в корневом канале зуба. Современные исследования в большинстве своем описывают лишь методику и надлежащее техническое оснащение, не акцентирую внимания на мерах предосторожности в процессе такой работы, следствием чего является созданию новой и более тяжелой ситуации в процессе лечения.
Итак, обратим внимание на существующие техники и методики по удалению отломков эндодонтических инструментов из корневых каналов, рассмотрим различные общие черты и постараемся выявить те недостатки, которые могут негативно повлиять на исход лечения.
Вкратце рассмотрим основные и наиболее известные методики, к числу которых можно отнести Endo Rescue Set (Komet, Германия), систему Meitrac (Endo Safety System, Meisinger, Германия), систему IRS (Dentsply), Extractor Del Zotto (Sendoline, Швеция), набор Masserann (Micro-Mega, Франция), а так же коснемся «Braiding-техники» и применения щипцов и пинцетов для извлечения отломков. В нашей статье мы не будем подробно описывать технику применения каждого из них, что уже неоднократно было сделано другими авторами, а впервые акцентируем внимание на наиболее важных деталях и особенностях
Во-первых, рассмотрим более детально набор Endo Rescue Set (Komet, Германия) (рис. 1). При использовании данного набора инструментов необходимым этапом является дополнительное препарирование и расширение устьевой части канала с помощью специального центрирующего сверла с последующим выпрямлением изгиба корневого канала (если канал искривлен) для создания свободного места вокруг верхней части отломка. После чего отломок захватывается и извлекается строго против часовой стрелки [6].
Далее стоит остановиться на системе Meitrac (Endo Safety System, Meisinger, Германия) (рис. 2). Данный набор состоит из специального трепана и двух экстракторов для извлечения отломков [8]. Здесь стоит обратить внимание на все-таки достаточно большой диаметр применяемых инструментов, что заставляет врача убирать значительное количество корневого дентина при создании доступа к отломку и обнажении его верхней части. Однако необходимо отметить, что цанговые зажимы не способны фиксировать отломок достаточно прочно [9]. Отдельное внимание следует уделить тому, что даже незначительный перекос при использовании трепана может привести к перфорации стенки корневого канала. Так же в процессе предварительной подготовки образуется большое количество опилок, полноценное удаление которых может быть достигнуто только очень обильной и длительной ирригацией.
Рис. 1. Набор Endo Rescue Set.
Рис. 2. Система Meitrac (Endo Safety System).
Следующей рассмотрим систему IRS (instrument removal system, Dentsply), которая состоит из оригинальных микротрубок со специальным внутренним стержнем [8] (рис. 3). Важным недостатком данной системы является отсутствие специально предназначенных инструментов для создания доступа к отломку. И тогда приходится использовать либо модифицированные боры Gates Glidden (с заранее отпиленным кончиком, чтобы иметь возможность создать так называемую «площадку» вокруг верхней части отломка), либо специализированные эндодонтические ультразвуковые насадки. Также стоит обратить внимание на наличие небольшого окошка на конце микротрубки, что может ослаблять ее структуру и способствовать возникновению различных деформаций.
Далее остановимся на таком инструменте, как Extractor Del Zotto (Sendoline, Швеция) (рис. 4). Инструмент представлен специальной пружиной, которая сначала располагается на отломке движениями по часовой стрелке, затем фиксируется движением против часовой [10]. Несмотря на то, что экстракторы представлены в разных размерах, нам все равно необходимо максимально расширить часть корневого канала над отломком для создания наиболее свободного доступа, ведь экстрактор должен вводиться свободно, так как чрезмерное давление на него приведет к чрезмерному изгибу пружины и ее поломке.
Рис. 3. Инструмент из системы IRS (instrument removal system).
Рис. 4. Extractor Del Zotto.
Теперь обратим внимание на набор Masserann (Micro-Mega, Франция) (рис. 5). Имеющимся в наборе трепаном создаем прямой доступ к отломку. Полые трубки из набора не имеют возможности изгибаться, вследствие чего в изогнутом корневом канале необходимо сглаживать кривизну [6, 7], что несет в себе угрозу возникновения дополнительных осложнений, а при нахождении отломка за изгибом применение инструментов из данного набора и вовсе невозможно.
Рис. 5. Инструменты разных размеров из набора Masserann
Также хотелось бы сказать несколько слов и о так называемой «braiding-технике» или «технике оплетки» с применением нескольких Н-файлов (рис. 6). Для начала врачу необходимо создать пространство между отломком и стенкой корневого канала (что не всегда возможно, так как в некоторых случаях отломок полностью блокирует весь просвет канала). При использовании в данной технике нескольких Н-файлов требует создания достаточно большого пространства, что влечет за собой обильное удаление корневого дентина. Согласно рекомендациям по проведению данных манипуляций вводимые инструменты необходимо постараться продвинуть как можно дальше за отломок в сторону апикального отверстия, совершая вкручивающие движения для более плотной фиксации [8]. Тем не менее, это может привести к заклиниванию Н-файла в просвете канала и отлому еще одного инструмента. Если все-таки удалось «оплести» отломок несколькими Н-файлами, то необходимо аккуратно рассчитать прилагаемые усилия при извлечении такой системы из корневого канала во избежание перерастяжения используемых файлов с последующей их поломкой [9]. Так же визуальный контроль за процессом извлечения крайне усложняется ввиду наличия нескольких инструментов, которые занимают практически весь просвет корневого канала.
Стоит рассмотреть отдельную группу специальных щипцов и пинцетов для удаления отломков из корневого канала. К ним можно отнести пинцет Steiglitz, пинцет Peet, щипцы Perry для золотой фольги, москиты Hartmen 31/2 [11]. Несмотря на различный диаметр щечек у вышеперечисленных инструментов, для адекватного их применения все равно необходимо создание большого свободного пространства вокруг отломка, чтобы была возможность раскрыть щечки инструмента. Отсюда следует, что глубоко расположенные отломки или фрагменты, находящиеся за изгибом корневого канала при применении этих инструментов не могут быть извлечены.
Еще, на взгляд автора, необходимо коснуться техники удаления отломков эндодонтических инструментов с использованием ультразвука (в данном случае для примера возьмем прибор VDW.Ultra (VDW GmbH, Германия)) (рис. 7, 8)[12]. Безусловно, этот прибор имеет ряд своих неоспоримых преимуществ, как и другие вышеописанные техники. Однако все-таки я считаю необходимым обратить внимание, что даже при регулируемом водном охлаждении зачастую процесс сопровождается перегревом тканей зуба, что впоследствии оказывает негативное влияние на состояние тканей периодонта. Так же нам все равно необходимо создать доступ к отломку, что в свою очередь ведет к дополнительному ослаблению зуба. А длительное воздействие на стенки может привести к микротрещинам, которые невозможно заметить даже под операционным микроскопом. Так же необходимо помнить, что воздействие непосредственно на верхнюю часть отломка может привести к его сепарации на несколько частей, что крайне усложнит работу врача или даже сделает процедуру извлечения невозможной.
Рис. 6. Принцип выполнения «braiding-техники».
Рис. 7. Прибор VDW.Ultra.
Рис. 8. Эндодонтические насадки для прибора VDW.Ultra.
Итак, в результате исследования рассмотрены наиболее известные техники и методики, использующиеся для извлечения отломков эндодонтических инструментов из корневого канала зуба. Вполне очевидно, что все они имеют ряд общих недостатков, к числу которых можно отнести следующие: во-первых, перерасширение корневого канала и сглаживание кривизны для обеспечения доступа к отломку приводит к ослаблению стенок корня зуба, что в свою очередь влечет за собой перфорации корня или его трещины и переломы (причем наиболее опасны те из них, которые могут появиться из-за возросшей нагрузки после ортопедического лечения, например, внутрикорневыми культевыми вкладками). Во-вторых, даже при незначительном несоблюдении техники применения возможен перелом уже извлекающего инструмента, что является дополнительным осложнением в ходе лечения. Так как при создании доступа к отломку убирается достаточно большое количество твердых тканей, то высок риск закупорки канала вместе с отломком дентинными опилками. Ну и конечно существует немалый риск протолкнуть отломок за верхушку корня при давлении на извлекающий инструмент (табл. 1).
Таблица 1. Осложнения и риски при использовании различных методик для извлечения отломка эндодонтического инструмента из корневого канала зуба
Таким образом, целый ряд недостатков существующих на сегодняшний день методик и техник для извлечения отломков эндодонтических инструментов из корневых каналов зубов заставляет работать над созданием нового оборудования для решения данной проблемы. К числу таких разработок можно отнести отечественный электронный экстрактор для извлечения отломков эндодонтических инструментов (Спектр-Микро, Россия) [14] (рис. 9).
Рис. 9. Электронный экстрактор.
Данный прибор работает за счет контактной микросварки между обломком и специальным экстрагирующим электродом, состоящим из двух скрепленных диэлектриком полуцилиндрических половинок, что позволяет извлекать отломок инструмента из корневого канала зуба. Электрическое напряжение, сила тока и длительность импульса устанавливаются микропроцессором в зависимости от типа обломка и выбранного врачом электрода, а также контролируются микропроцессором в процессе микросварки. Температура вокруг зоны контактной микросварки при этом практически не повышается (тем более, выше физиологически допустимых пределов) за счет малой длительности импульса тока и высокой теплопроводности свариваемых объектов [13], (доказательство данного утверждения успешно проходит в серии лабораторных экспериментов, проводимых в настоящее время). Достаточно небольшой диаметр рабочих электродов позволяет врачу не проводить дополнительного расширения для доступа к отломку, что позволяет максимально сохранить анатомическую форму корневого канала. Данное изделие обеспечивает прочное скрепление с обломком - по результатам экспериментов с модельными обломками эндодонтических файлов усилие на разрыв составляет порядка 10-50 Н, что обеспечивает более вероятное извлечение обломка даже в условиях его значительного зажатия [13, 14]. Вышеописанные преимущества электронного экстактора позволяют нам выделить данный прибор по сравнению с ранее созданными методиками и техниками и рекомендовать его для использования в ежедневной работе врача-стоматолога.