В последние 2 десятилетия как и во многих странах мира, так и в Узбекистане отмечается увеличение числа больных с заболеваниями желчевыводящих путей. Увеличилось и число операций на желчевыводящих путях. Так в США ежегодно выполняются около 700000 холецистэктомий (ХЭ), в России более 100000 ХЭ, в Узбекистане около 10000 ХЭ [5,7,14].
Вместе с тем наблюдается и заметное увеличение частоты повреждений желчных протоков в 2-4 раза, составляя от 0,22 до 1,86% [2,4,7,8,9,11,15,17]. Авторы, занимающиеся данной проблемой отмечают, что внедрение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) повлекло за собой заметное увеличение частоты и тяжести повреждений желчных протоков. Принимая среднюю частоту травм магистральных желчных протоков (МЖП) за 0,5 - 1% в Узбекистане от подобного осложнения страдают от 50 до 100 человек в год.
При травме желчных протоков ее лечение представляет исключительную сложность, требующую длительного лечения, дорогостоящих лечебно – диагностических манипуляций, приводящие к серьезной инвалидизации больных. Летальность составляет 8-17%, осложнения при операциях возникают до 47%, развитие посттравматических стриктур желчных протоков до 35-55% [1,3,6,10,12,16,18].
Определяющее значение с точки зрения исходов лечения имеют сроки выявления повреждений внепеченочных желчных путей (ВЖП). Различают «свежие» повреждения ВЖП и посттравматические рубцовые стриктуры желчных протоков и билиодигестивных протоков. «Свежие» повреждения в свою очередь делятся на диагностированные на операционном столе и выявленные в раннем послеоперационном периоде [3].
Данные исследований, в том числе и в Узбекистане, показывают, что только в 30% наблюдений ятрогенные повреждения желчных протоков распознают во время операции, до 50% повреждений диагностируются в послеоперационном периоде на фоне развития перитонита, быстро нарастающей механической желтухи или желчеистечения по дренажу. Более 15% больных умирают от прогрессирующего перитонита, нарастающей желтухи или других своевременно не распознанных послеоперационных осложнений [5,7,8].
Крайне актуален анализ частоты и причин неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств на желчевыводящих путях. Весьма важно для практических хирургов разработка алгоритма действий при «свежих» повреждениях желчных протоков.
Цель исследования. Оптимизация хирургического лечения «свежих» повреждений МЖП.
Материал исследования. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 42 больных со «свежими» повреждениями МЖП в период 2000 – 10 гг. По нашим данным повреждения МЖП отмечены у 26 (0,88%) больных на 2947 ХЭ, из них у 17 после ЛХЭ, у 6 после минилапаротомной ХЭ (МЛХЭ), у 3 после традиционной ХЭ.
16 пациентов поступили из других стационаров со «свежими» повреждениями МЖП: из них 3 после ЛХЭ, 12 - ТХЭ и 1 - МЛХЭ.
У 11 (26,2%) больных повреждения МЖП выявлены интраоперационно, у подавляющего большинства - 31 (73,8%) повреждения выявлены в раннем послеоперационном периоде. Среди оперированных - женщин 33 (78,6%), мужчин 9 (21,4%). Возраст пациентов от 19 до 80 лет.
Оценка повреждений проводилась по классификации Э.И. Гальперина и представлена в табл. 1 [4]. Краевое парциальное повреждение желчных протоков выявлено у 9 больных, клипирование или лигирование протока без ее пересечения у 7, полное пересечение и иссечение желчного протока у 19, иссечение протока и лигирование ее проксимальной культи у 7. У 6 повреждение выявлено на уровне «+2», у 12 - «+1», «0» - 9, «-1» - 10, «-2» - 5. У 6 больных поступивших из других стационаров характер и уровень повреждения был выявлен только после лапаротомии, поскольку медицинская документация не содержала необходимую информацию. В раннем послеоперационном периоде повреждения МЖП у 12 больных проявилось клиникой нарастающей механической желтухи, у 12 желчным перитонитом, у 5 отмечено обильное желчеистечение по дренажу из брюшной полости и у 2 больных двумя и более осложнениями.
Результаты. При интраоперационном обнаружении повреждения желчных протоков (n=11) у 2 больных имелось полное пересечение протока, у 9 краевое повреждение. У 10 больных операции направленные на восстановление анатомии желчных протоков были выполнены сразу, у 1 выполнены в два этапа.
Таблица 1. Характер и локализация повреждений МЖП (n=42)
При внутрипеченочночном повреждении МЖП с разрушением конфлюэнс 1 пациентке первым этапом дренированы печеночные протоки из-за их узкого диаметра, ей через 3 месяца наложен бигепатикоеюноанастомоз (БиГепЕА) по Ру на транспеченочном каркасном дренаже (ТПКД) с удовлетворительным результатом.
1 пациентке с пересечением общего печеночного протока (ОПП) наложен билиобилиарный анастомоз (ББА), ей потребовалось повторное вмешательство из-за стриктуры протока: наложен гепатикодуоденоанастомоз (ГепДА) с удовлетворительным отдаленным результатом (больная в анамнезе перенесла резекцию желудка по Бильрот-II).
При краевом парциальном ранении гепатикохоледоха (ГХ) 9 больным на поврежденную стенку протока наложены швы (пролен 5/0) на дренаже Кера с удовлетворительным результатом лечения.
При выявлении повреждений желчных протоков в раннем послеоперационном периоде (n=31) выполняли одно- и двухэтапные вмешательства в зависимости от наличия инфильтративно-воспалительных изменений подпеченочной области.
Из 12 больных с клиникой механической желтухи при отсутствии воспалительно-инфильтративного процесса выполнены одноэтапные оперативные вмешательства.
7 больным с клипированием или перевязкой желчного протока без её пересечения произведено снятие лигатуры или клипсы с наружным дренированием печеночного протока. Из них у 2 отмечен удовлетворительный отдаленный результат. У 5 развилась стриктура протока и им выполнены повторные реконструктивно - восстановительные операции – 2 гепатикоеюноанастомоз (ГепЕА) по Ру и 3 ББА. У 3 больных после наложения ББА в отдаленном послеоперационном периоде отмечали стриктуры протока. 2 из них подверглись повторным реконструктивным операциям: наложен ГепДА.
Из 5 больных с иссечением ГХ и перевязкой проксимальной культи протока 3 больным выполнено ББА. У всех больных после наложения ББА отмечали стриктуру протока, которые периодически поступали на консервативное лечение. 1 потребовалось повторное оперативное вмешательство, ей наложен ГепЕА на ТПКД с удовлетворительным результатом. 2 больным с повреждением на уровне «-1» выполнены реконструктивные операции. 1 наложен ГепЕА без каркасного дренирования, у ней наблюдении желчеистечение по контрольному дренажу, которое самостоятельно остановилась на 15 сутки после операции. Второй больной наложен ГепДА, которая в отдаленном послеоперационном периоде нуждалась в неоднократной консервативной терапии из-за рефлюкс-холангита и стриктуры анастомоза.
Из 12 больных перитонитом с выраженными инфильтративными изменениями подпеченочной области у 8 (иссечением ГХ) первым этапом выполнено наружное дренирование проксимальной культи протока. Вторым этапом наложен БиГепЕА 2 больным. Из них 1 пациентке в послеоперационном периоде дренирована билома под контролем УЗИ. Эта больная после удаления каркасного дренажа находится под нашим наблюдением, стриктура анастомоза не возникла. 2 пациентам наложен ГепДА и у них наблюдался рецидивирующий холангит и стеноз анастомоза и им потребовались неоднократные курсы консервативной терапии. 4 выполнена восстановительная операция, наложен ББА, у всех этих больных в отдаленном послеоперационном периоде отмечали стриктуру желчного протока. 3 из них подверглись повторным реконструктивным операциям: 2 ГепДА, 1 ГепЕА. 1 пациентка поступила из другого стационара после наружного дренирования проксимальной культи протока, ей через 3 месяца наложен ГепЕА с удовлетворительным результатом.
3 больных поступили с несостоятельностью швов и перитонитом после попыток восстановительно-реконструктивных операций выполненных на фоне перитонита (1 пациентка после ГепЕА и 2 – ББА). Из них 2 выполнены двухэтапные оперативные вмешательства и наложен ГепЕА и ГепДА. 1 пациентка умерла вследствие запущенного перитонита.
В раннем послеоперационном периоде повреждения МЖП у 2 больных проявилось клиникой перитонита и механической желтухи. Эти больные подверглись двухэтапным оперативным вмешательствам. Второй этап операции выполнен через 2 - 3 месяца после стихания воспалительно – инфильтративного процесса подпеченочной области. 1 пациенту наложен БиГепЕА по Ру на ТПКД с удовлетворительным результатом. 1 больному наложен ГепДА в раннем послеоперационном периоде летальный исход от острой сердечной недостаточности.
Из 5 больных клиникой обильной желчеистечения из брюшной полости при иссечении ГХ первым этапом всем выполнено наружное дренирование проксимальной культи протока. Вторым этапом 2 больным наложен ББА. У этих больных в отдаленном послеоперационном периоде развилась стриктура протока и им потребовались повторные вмешательства: наложен ГепЕА по Ру на ТПКД. 2 больным на втором этапе наложен ГепДА. В отдаленном послеоперационном периоде у этих больных наблюдали рефлюкс-холангит и стриктуру анастомоза. 1 с повреждением на уровне «-2» наложен БиГепЕа на ТПКД с удовлетворительным результатом.
Всего осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдали у 11 (26,2%) больных, у 2 (4,7%) с летальным исходом. В отдаленном периоде неудовлетворительный результат наблюдали у 15 (35,7%) больных. Стеноз ГепДА наблюдали у 11 (91,6%) больных, стеноз ББА у 13 (100%). Повторные оперативные вмешательства потребовались 12 (28,5%) больным.
Обсуждение. За последние годы количество выполняемых холецистэктомий заметно возросло и большая их часть выполняется лапароскопическим методом (по нашим данным более 80%). Повреждения МЖП значительно увеличились после внедрения лапароскопической холецистэктомии, особенно в период освоения методики. Эти повреждения отличаются особой тяжестью, поскольку при них, помимо высокой бифуркационной механической травмы, выражено термическое воздействие на стенку протока.
Лучшие результаты получены в группе больных, где операции выполняли при интраоперационном обнаружении травм МЖП. Из 11 больных этой группы хорошие ближайшие и отдаленные результаты лечения получены у 90,9% пациентов. Однако повреждения МЖП по нашим данным выявлены интраоперационно только у 26,2% больных.
У большинства больных повреждения желчных протоков диагностируются поздно (по нашим данным у 73,8%), после развития желчного перитонита или механической желтухи. Из-за этого у большинства больных приходится выполнять наружное дренирование желчных протоков упуская возможность нормализации желчеоттока сразу после травмы.
При выявлении повреждения МЖП в ближайшем послеоперационном периоде на фоне перитонита, подпеченочного абсцесса, желчеистечения первым этапом целесообразно ограничиться наружным дренированием желчных путей. Реконструктивную операцию желательно выполнить после стихания воспалительно-инфильтративного процесса через 2-3 мес. вторым этапом лечения. Эта тактика оправдала себя у 16 (84,2%) больных этой группы.
У 3 (15,8%) пациентов попытка выполнения восстановительно – реконструктивных операций на фоне перитонита закончилась несостоятельностью швов анастомоза.
Основной операцией при полном пересечении и иссечении МЖП является ГепЕА по Ру, что выполнена всего у 14 больных с хорошим результатом в 85,7%. ГепЕА без каркасного дренирования значительно сокращает сроки лечения больных, однако эту методику (Hepp – Couinaud) удалось выполнить только у 2 пациентов этой группы. Особенность этой операции приведена Э. Итала и заключается в выделении левого печеночного протока у места слияния его с правым протоком под портальной пластинкой [13]. Это дает возможность выделять протоки вне рубцовых тканей и накладывать анастомоз шириной до 2-3 см главным образом за счет левого печеночного протока, избегая обременительного для пациента длительного (до 1,5-2 лет) дренирования зоны анастомоза.
Восстановительная операция показана только при парциальном краевом повреждении протока. У 9 пациентов данной группы ушивание дефекта протока на дренаже Кера дала удовлетворительный результат. При ранении протока, в отличие от полного ее пересечения, получение хороших результатов объясняется тем, что сохранение узкой задней стенки протока обеспечивает достаточное ее кровоснабжение.
Формирование ББА при пересечении и иссечении протока во всех 13 наблюдениях завершилась формированием рубцовой стриктуры. 9 больным из этой группы проведены повторные реконструктивные операции.
Выполнение операций при которых формировалось соустье поврежденного протока с двенадцатиперстной кишкой отрицательно сказывалось на результатах лечения. Наблюдался хронический холангит и стеноз анастомоза, что потребовало эндоскопического вмешательства у 5 пациентов.
Причиной неудач в лечении «свежих» повреждений МЖП являются несвоевременность диагностики и выполнение неадекватных по объему операций направленных на восстановление желчеоттока путем создания билиобилиарных и билиодуоденальных анастомозов.