История лечения холелитиаза насчитывает более 100 лет с момента, когда полтора столетия назад немецкий хирург выполнил первую холецистэктомию. Еще недавно «золотым стандартом» в лечении ЖКБ была открытая холецистэктомия (ОХЭ), с результатами которой и сравнивали другие методы исследования. Летальность при плановых ОХЭ не превышала 0,5%. Количество осложнений в зависимости от характера заболеваний и общего состояния пациента составляло 5-15%. Большинство из них не было опасно для жизни [1,5,9].
Хирургическое вмешательство по поводу холелитиаза с использованием лапаротомного доступа связано с определенным риском возникновения осложнений в процессе самого вмешательства и в послеоперационном периоде. Основные недостатки метода: операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), определенное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности [2,9].
Многолетний опыт хирургии показывает, что консервативная терапия у больных холелитиазом неэффективна. Такой лечебный «подход» не только не предупреждают возникновение желчных колик, но в части случаях может провоцировать обострение заболевания вследствие миграции конкрементов и обтурации пузырного или общего желчного протока. Наблюдения многих авторов показывают, что в ранние сроки заболевания, лечение, направленное на санацию желчевыводящей системы, дает лучшие результаты. При использовании того или иного способа установлено, что определяющим фактором является физическое состояние и степень операционного риска [3,4].
Применение литолизиса показано тяжелым больным с высоким операционно-анестезиологическим риском и возможно у тех, кто категорически отказывается от хирургического лечения. Эффект при приеме литолитических препаратов можно ожидать через 1,5-2 года. Суточная доза урсодезоксихолевая кислота составляет 10-15 мг/кг. При этом лучшие результаты наблюдают при ограничении употребления жирной пищи, насыщенной холестерином [6].
Неоперативным методам лечения присущ один существенный недостаток – непатогенетичность. Рецидив заболевания вероятен в 20-70% наблюдений. Возврат заболевания возникает вне зависимости от пола больного, общей концентрации холестерина в желчи. В тоже время ему способствуют такие факторы, как общее ожирение, гипофункция желчного пузыря и повышенное содержание триглицеридов в желчи. Мерой профилактики рецидива заболевания является проведение корригирующей холестеринснижающей терапии. Летальность при использовании экстракорпоральной литотрипсии составляет 0,1% [9].
Новым этапом в развитии малоинвазивной хирургии холелитиаза стала лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), впервые выполненная в прошлом столетии французским хирургом. В настоящее время в развитых странах от 70% до 90% операций по поводу желчнокаменной болезни выполняется с применением видеолапароскопических технологий [8,10].
В настоящее время показания для лапароскопических операций на желчевыводящих путях значительно расширены. Лапароскопические вмешательства применяются при хронических и острых заболеваниях желчного пузыря, включая осложненные формы [1,5]. По данным разных авторов, ЛХЭ выполнимы у 40-70% пациентов холелитиаза. Технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении лапароскопической операции определяют в некоторых случаях необходимость конверсии, частота которой составляет 3,5-18,9% [6,8].
Существуют очевидные преимущества эндохирургии в сравнении с открытыми операциями. Основное из них малая травматичность при сохранении радикальности. Именно с развитием лапароскопии удалось, наконец, разрешить одно из основных противоречий хирургии – несоответствие между небольшим по объему и продолжительности вмешательством в брюшной полости и обширным доступом, требующим рассечения значительных объемов тканей. О малой травматичности лапароскопических операций свидетельствует более легкое течение послеоперационного периода, малая выраженность болевого синдрома и почти полное отсутствие необходимости в назначении наркотических аналгетиков. Существуют и объективные критерии, позволяющие доказать малую травматичность эндохирургии: определение параметров иммунного статуса, изменений в системе параметров иммунного статуса, дисбаланса в системе окислительно-восстановительного равновесия и тяжести послеоперационных кардиореспираторных нарушений [2,6,10,12].
Многие хирурги являются сторонниками двухэтапной тактики лечения холедохолитиаза. На первом этапе производится эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с экстракцией конкрементов и восстановлением пассажа желчи, а во время второго этапа выполняется лапароскопическая холецистэктомия. Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к ЭПСТ, при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией [6,9,11].
Эндоскопическая литоэкстракция является широко используемым к ЭПСТ методом лечебной эндоскопии, значительно повышающим ее эффективность. Полная экстракция конкрементов может быть достигнута в 81-98% наблюдений холедохолитиаза [3,7]. Однако, литоэкстракция, как любой инвазивный метод, несет опасность осложнений: инфицирование желчнопротоковой системы и развитие гнойного холангита; перфорация гепатикохоледоха и развитие флегмоны забрюшинного пространства или гепатодуоденальной связки; ущемление зафиксированного в просвете общего желчного протока (ОЖП) корзинкой конкремента. Все это диктует необходимость строго учета показаний и противопоказаний для данного эндоскопического вмешательства [2,5]. Если показанием к литоэкстракции является холедохолитиаз, то вопрос противопоказаний определяется значительно большим количеством факторов. На данный момент в литературе основным противопоказанием служит размер конкрементов. Вероятно, что не только размер конкремента определяет успех литоэкстракции. Важно и то, что такие важные для успешной литоэкстракции факторы, как возможность его прочного захвата корзинкой и возможность его выведения из желчнопротоковой системы в двенадцатиперстную кишку при различном диаметре интрапанкреатического отдела холедоха, остаются слабо исследованными. Противопоказана литоэкстракция в случаях, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия. Необходимость в выполнении литоэкстракции возникает у 22-46% больных [2,7,11].
Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха. При сочетании холедохолитиаза с механической желтухой и холангитом возможность выполнения механической литотрипсии особенно важна для лиц пожилого и старческого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно осложненные желтухой и гнойным холангитом, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков, особенно у лиц молодого возраста. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции. Анализ результатов лечения показывает, что эффективность механической литотрипсии достигает 80-90% [8,12].
Тактика эндоскопического эндопротезирования желчных протоков, несмотря на достаточно длительную историю на настоящий момент не имеет установившихся тактических и технических правил и стандартов, обеспечивающих наибольший эффект при максимальном комфорте для пациентов и минимальном уровне осложнений. Основными техническими проблемами при проведении эндопротезирования являются: проведение эндопротеза через выраженный стеноз; проведение эндопротеза при 2-х и более компонентном стенозе; установление адекватности эндопротезирования при ошибочном введении проксимального конца эндопротеза в желчный пузырь и при несоответствии диаметра эндопротеза консистенции желчи (чем гуще желчь, тем внутренний диаметр эндопротеза должен быть шире); профилактика чрезмерного выхождения дистального конца эндопротеза в ДПК с развитием перегиба эндопротеза с его блокированием и давлением на противоположную стенку ДПК [4,7].
Таким образом, тактика лечения больных с холелитиазом до настоящего времени является предметом дискуссий. Имеющиеся публикации, посвященные этой проблеме, разноречивы. Поэтому вопрос оценки эффективности той или иной технологии актуален и требует дальнейшего изучения.
Проведен ретроспективный анализ результатов обследования и хирургического лечения 154 больных с холелитиазом в I хирургическом отделение (хирургической гепатологии) МУЗ ГКБ №6, за 2008-2011 г. В работе использованы методы вариационной статистики с дополнительным использование критерия Фишера-Стьюдента.
Распределение больных по этиологии холелитиаза: ЖКБ, острый холецистит, холедохолитиаз 126 больных (81,8%); постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз 28 больных (18,2%).
При обследовании больных на дооперационном этапе применялись: клинико-лаборатор¬ные, инструментальные (ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография) методы.
Среди обследованных больных мужчин было 50 (32,5%), женщин 104 (67,5%). По половому признаку группы были сопоставимы. Наибольшее количество больных относились к возрастной группе от 60 и старше, что составило 110 (71,5%) больных.
Основными составляющими лечебных мероприятий при холелитиазом, обусловленной разной патологией билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), считали:
- коррекцию нарушений, обусловленных острой патологией БПДЗ;
- устранение причины и коррекция нарушений, связанных с холелитиазом;
- лечение сопутствующей соматической патологии.
В лечении больных с холелитиазом мы придерживаемся двухэтапной тактики. Основной задачей первого этапа считаем ликвидацию холестаза и холемии с применением малоинвазивных эндоскопических лечебных вмешательств (ЭПСТ). При этом создаются условия для более качественной подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения, выполняемого в отсроченном периоде после ликвидации ВХ.
I. ЭПСТ. При отсутствии эффекта от ЭПСТ дополнительно выполняем эндопротезирование ОЖП. Лечебный механизм, прежде всего, был направлен на медленное и постепенное вех не эффективно: разрешение холестаза, что способствовало улучшению функционального состояния печени и уменьшению выраженности эндогенной интоксикации, что в конечном итоге уменьшило риск операции и послеоперационного периода у больных с механической желтухой.
II. Выбор характера оперативного лечения зависит от результатов первого этапа. При эффективном ЭПСТ, эндопротезировании (ЭП) ОЖП и устранении основных проявлений холелитиаза больного направляли на амбулаторное лечение. В случаях необходимости второго этапа лечения хирургическое вмешательство выполняли после устранения проявлений холелитиаза в отсроченном порядке. При сохраняющихся осложнениях холелитиаза оперативное вмешательство выполняли в срочном порядке.
После второго этапа хирургического лечения выявлены разные послеоперационные осложнения, связанные с характером операции.
После эффективной ЭПСТ, ЭП ОЖП (120-77,9%) на втором этапе лечения у 92 больных была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, у 3 – традиционная холецистэктомия, а 25 больных были выписаны из стационара с отсутствием признаков ВХ.
При отсутствии эффекта после первого этапа лечения (неэффективная ЭПСТ, ЭП или их не выполнение) у 34 больных предпринят второй этап лечения. Из них у 30 больных выполнена холедохолитотомия и дренирование ОЖП, у 4 – билиодегистивные анастомозы.
После второго этапа хирургической коррекции холелитиаза разные послеоперационные осложнения, непосредственно связанные с характером выполненного хирургического вмешательства, возникли у 9 (5,8%) из 154 больных холелитиазом.
Летальный исход после первого и второго этапов хирургического лечения вследствие нарастания проявлений полиорганной недостаточности наступил у 1 (0,6%) из 154 больных холелитиазом.
Проблема выбора оптимального оперативного доступа – не единственный дискутабельный вопрос хирургии осложненных форм желчнокаменной болезни. До настоящего времени есть приверженцы активной тактики, предлагающие оперировать больных острым холециститом в течении первых часов пребывания в хирургическом отделении. Некоторые хирурги считают, что ранние операции при остром холецистите чреваты риском интра- и послеоперационных осложнений, сопровождаются высокой летальностью. И, наконец, есть сторонники активно-выжидательной тактики, которые предлагают оперировать пациентов с осложненными формами холелитиаза в течении первых двух суток с момента начала обострения в случае неэффективности консервативной терапии. Внедрение в практику новых технологий не только не внесло ясность в решение тактических вопросов, но, напротив, по некоторым позициям усугубило противоречия.
Таким образом, до настоящего времени не существует метода лечения холелитиаза сочетающего в себе достоинства малоинвазивных эндоскопических интервенций и лапаротомных вмешательств, что диктует разработку новых подходов к решению этой проблемы. Неудовлетворенность в целом результатами лечения диктует применение комплексного подхода в лечении этой группы больных с использованием сочетаний эндовидеохирургической техники, эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.