Введение. Методы рентгенологического исследования являются основной частью современного диагностического комплекса при этом маммография – наиболее высокоинформативный и эффективный метод диагностики рака молочной железы [1].
Маммография – рентгенологический метод исследования молочных желез, который проводится с целью:
- профилактического обследования (скрининга) здоровых женщин для выявления ранних, непальпируемых форм рака молочной железы;
- дифференциальной диагностики между раком и доброкачественными дисгормональными гиперплазиями (ФАМ) молочной железы;
- оценки роста первичной опухоли (одиночный узел или мультицентричные раковые очаги);
- динамического диспансерного наблюдения за состоянием молочных желез после оперативных вмешательств [3].
В настоящий момент в динамическом наблюдении за пациентками появились большие изменения.
За последние годы в онкомаммологии происходит качественное изменение методик хирургического вмешательства при специальном лечении злокачественных опухолей молочной железы [2].
Сокращается количество выполненных радикальных мастэктомий, количество же органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций возрастает. Возрастает и необходимость разработки методик динамической оценки изменений в молочной железе после органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций. Ведущим методом динамического послеоперационного мониторинга за пациентками является рентгеномаммография. Клинико-рентгенологические характеристики оперированной и интактной молочной железы отличны [4]. Маммографическое исследование оперированной молочной железы в научной литературе недостаточно освещено, поэтому исследование данной темы представляется несомненно актуальным.
Материалы и методы. Материалом для исследования послужили данные о проведении динамического рентгенологического мониторинга за 167 пациентками после реконструктивно-пластических и органосохраняющих операций на молочной железе. Исследования выполнялись на маммографах «Альфа-3», Сименс «Маммомат Нова», Филипс «Маммодиагност». Маммографию выполняли в двух стандартных проекциях прямой (кранио-каудальной) и косой (медио-латеральной). Напряжение изменяли в зависимости от вида реконструктивно-пластической операции от 28 до 34 кВ, также изменяли степень плотности («почернения») рентгеновского снимка от 0 до +2 (до 175 мАс).
Всем пациенткам выполнялось маммографическое обследование в сроки от 3 месяцев после операции, с периодичностью 1-2 раза в год.
Результаты и обсуждение. При оценке данных маммографического исследования прежде всего ставились задачи:
- Определение расположения пересаженного лоскута или эндопротеза.
- Определение формы и размеров лоскута или эндопротеза.
- Оценка степени однородности лоскута или эндопротеза и отсутствие его разрывов.
- Оценка степени выраженности капсулы вокруг импланта.
- Детальное изучение пересаженного лоскута, прилегающих к трансплантату мягких тканей и подкожной клетчатки для диагностики воспалительных и метастатических изменений.
- Изучение ткани молочных желез, с целью выявление метахронных или метастатических опухолей.
Семиотика оперированной молочной железы, имеет существенные отличия от интактной. Главным для качественной интерпретации и оценки изменений в маммограмах оперированной молочной железы стало качество выполненного снимка. Стандартная методика выполнения маммография не позволяет получать качественные снимки оперированной молочной железы. В процессе наблюдения нам удалось выработать необходимую методику выполнения исследования в зависимости от вида оперативного вмешательства. Оценив репрезентативное количество маммограм (табл. 1), разработали динамическую систему изменения мощности маммографа в зависимости от вида операции. В зависимости от срока наблюдения количество исследований на одну пациентку варьировало от 3,1 до 7,5 исследования. Максимальная продолжительность наблюдения 8 лет.
Таблица 1. Количество выполненных маммографий
С ростом сроков после операции количество пациентов, выполнявших обследование уменьшалось, в виду или естественной убыли, или по личному желанию пациентки мы прекращали наблюдение, среднее время маммографического наблюдения за пациентками составило 4,9 года.
Для разработки методики маммографии после реконструктивных операций мы составили рис. 1 и 2, с помощью которых удалось определить необходимую мощность аппарата для получения качественного снимка.
Рис. 1. Взаимосвязь количества качественных снимков (в процентах) и выбираемой мощности у пациенток после имплантации эндопротеза.
Критерии оценки качества снимка: удовлетворительно – затруднена дифференцировка отдельных анатомических структур, невозможно четко дифференцировать тканевые структуры, контуры имплантата не различимы; хорошо - анатомические и тканевые структуры легко дифференцируемы, но контур имплантата четко не прослеживается; отлично – четко различимы анатомические и тканевые структуры, четко прослеживается контуры имплантата.
Для получения качественных снимков молочной железы по нашим данным после эндопротезирования необходимо устанавливать мощность ренгенмаммографического аппарата 31 кВ.
Рис. 2. Взаимосвязь количества качественных снимков (в процентах) и выбираемой мощности у пациенток после реконструкции объема и формы молочной железы собственными тканями.
Критерии оценки качества снимка: удовлетворительно – затруднена дифференцировка отдельных анатомических структур, невозможно четко дифференцировать тканевые структуры; хорошо - анатомические и тканевые структуры легко дифференцируемы; отлично – четко различимы анатомические и тканевые структуры. Наиболее информативные снимки после реконструкции молочной железы собственными тканями по нашим данным получаются при мощности рентгенмаммографического аппарата 29 кВ.
Всем пациенткам с рентгенологически выявленным узловым образованием в оперированной молочной железе, в обязательном порядке выполняли пункционную биопсию, с последующим определением тактики по результатам цитологического исследования биоптата.
При динамическом маммографическом мониторинге было выявлено 52 узловых образований (табл. 2). Благодаря предложенной методике вид операции не мешал выявлять узловую патологию в молочной железе, и количество узловой патологии в молочной железе не зависело от вида операции.
Таблица 2. Количество выявленных узловых образований при маммографическом обследовании
Совпадение рентгенологического и морфологического диагнозов у 86 % пациенток. Это позволяет говорить о несомненной состоятельности предложенной методики.
Выводы
- Использование рентгеномаммографии в динамическом наблюдении за больными после реконструктивно-пластических операций не мешает своевременному выявлению постоперационных изменений и патологических очагов в молочной железе.
- Для получения качественных маммограм у пациенток с установленными эндопротезами необходимо устанавливать мощность маммографического аппарата 30-31 кВ, после реконструкции молочной железы собственными тканями 29 кВ.