Введение. Сегодня мы знаем, что хирургические процедуры, такие, как трепанация, проводили еще за 10000 лет до нашей эры. Специализированные хирургические операции, такие, как удаление катаракты, люди проводили еще до нашей эры. Известно, что операции, подобные современным операциям пластической хирургии, выполняли еще за 600 лет до нашей эры, когда в Индии Сушата Самгита восстанавливал поврежденные носы кожей перемещенной со лба. Отцом современной пластической хирургии считают английского хирурга, выходца из Новой Зеландии по имени Харольд Дельф Джиллис (Harold Delf Gillies), который занимался развитием пластической хирургии в больнице Королевы Мэри в городе Сидкап, Англия. До начала века пластическая хирургия была преимущественно реконструктивной, по большей части она служила для восстановления различных частей тела после травм и устранения врожденных дефектов [7].
Разделение реконструктивной и эстетической хирургии произошло в конце XIX в. когда начали выполнять первые эстетические операции, были опубликованы сотни статей, описывающие различные методы пластической хирургии. Между этими областями пластической хирургии нет четкой границы, и различие между ними является вопросом академическим. Однако импульсом для действительно быстрого прогресса, приведшего к развитию современной пластической хирургии, стала Первая мировая война. Когда она началась, практически отсутствовал опыт лечения как ранений такого типа, так и такого количества раненых. Например, лишь немногие хирурги знали, как лечить огнестрельные раны лица. Сложившаяся ситуация привела к возникновению специализированных хирургических центров [4].
В период между двумя войнами было разработано большинство эстетических операций. В тот период существовало немного мест, где можно было обучиться этому особому виду хирургии, и всего несколько хирургов по существу обладали монополией в этом виде медицины. Во время Второй мировой войны пластическая хирургия развилась из экспериментальной области в полноправную специальность. Появилась возможность удовлетворения новых потребностей - лечить сложные переломы, ожоги, обморожения и повреждения нервов, что внесло значительный вклад в бурное развитие пластической хирургии в 60-е, 70-е и 80-е годы нашего столетия. Были разработаны революционно новые методы лечения, такие, как коррекция тяжелых врожденных деформаций головы и микрохирургия, сделавшая возможным восстановление небольших по размеру нервов и кровеносных сосудов.
К концу указанного периода методика эстетических операций была также усовершенствована. Эстетическая хирургия больше не рассматривалась как нечто для привилегированного меньшинства, и люди из всех социальных слоев стали прибегать к операциям для улучшения своего внешнего вида. В настоящее время в странах с высоким уровнем жизни населения эстетическая хирургия является важнейшей областью медицины. Она имеет большое социальное значение, так как способна существенно повлиять на институт семьи и даже на развитие бизнеса [9]. Первые сообщения о попытках увеличения молочной железы с помощью инъекций парафина относятся к началу ХХ в [1]. Результаты этих манипуляций были катастрофическими: молочная железа оказывалась заполненной плотными массами с формированием длительно незаживающих свищей. В 50-е – 60-е годы в качестве материала для инъекций стали применять жидкий силикон. Ближайшие результаты были удовлетворительными, но со временем у большинства женщин формировались болезненные уплотнения с развитием воспаления (гранулемы) [3]. Данное осложнение могло быть устранено только с помощью мастэктомии [6]. С учетом этого Международная конфедерация пластических хирургов выступила против использования каких-либо безоболочечных (инъекционных) материалов для увеличения молочных желез. Такие материалы значительно затрудняют и раннюю диагностику заболеваний молочной железы . В этой связи Американское общество пластических и реконструктивных хирургов на разрешает инъекции в область молочной железы даже собственного жира пациентов, поскольку образующиеся кальцификаты также создают уплотнения.
Хирургические имплантаты появились в 1951 г. [2]. Вначале это были губки, сделанные из поливинигликоля. Однако врастающая в поры этих губок соединительная ткань при своем созревании сжимала изделие, делая протез очень твердым. В 1963 г. Cronin и Gerlow сообщили об использовании протезов из силиконового геля, заключенного в плотную оболочку из силиконового эластомера. С незначительными изменениями эти имплантаты остаются базовым стандартом до настоящего времени [8].
Силиконовые эластомеры вызывают минимальную воспалительную реакцию тканей. Вместе с тем, они остаются инородными телами и, как все инородные тела, подвергаются инкапсуляции соединительной тканью. В связи с тем что капсула может сжиматься со временем, решение этой проблемы проводится в направлении совершенствования протезов. Широкое распространение получили четыре основные вида имплантатов. Для трех оболочкой служит силиконовый эластомер, заполненный силиконовым гелем; изотоническим раствором натрия хлорида; гелем и солевым раствором в двухоболочечном протезе. Четвертый тип – это имплантаты с полиуретановым губчатым покрытием.
Поверхность силиконовых оболочек может быть гладкой или рифленой, текстурированной. Согласно последним исследованиям, текстурированная поверхность увеличивает площадь соприкосновения протеза с окружающей тканью и изменяет направление сжимающих сил в рубцовой капсуле. В результате уменьшается вероятность сдавления имплантата. Количество пациенток с установленными имплантатами в молочной железе в РФ с каждым годом увеличивается.
Одной из сложных проблем в практике онкологических стационаров становится выполнение пункционной биопсии у пациенток после аугментации молочных желез при выявлении у них узловой патологии в молочной железе, из-за наличия в молочной железе дорогостоящего имплантата и угроза его возможного повреждения при пункционной биопсии. Так как эндопротез представляет собой гелевую композицию в оболочке, прокол оболочки может привести к диффузии геля в ткани окружающие имплант, что потребует повторного оперативного вмешательства для замены протеза и удаления геля. Это может заставить врача отказаться от выполнения тонкоигольной пункционной биопсии, в пользу открытой биопсии опухоли в виде секторальной резекции молочной железы, что значительно усложняет и удлиняет обследование пациентки, к тому же многие пациентки боясь эстетических осложнений операции от нее отказываются. Кроме того, выполнение открытой биопсии опухоли после эндопротезирования может привести к формированию капсулярной контрактуры.
Выполнение пункционной биопсии под контролем сонографии не всегда возможно ввиду отсутствия в клинике необходимых датчиков или локализации опухоли в молочной железе. Поэтому разработка действенной и безопасной методологии пункционной биопсии молочной железы с установленным эндопротезом становится актуальной задачей.
Цель исследования. Разработка и внедрение методики тонкоигольной пункционной биопсии молочной железы у пациенток с эндопротезами.
Материалы и методы. Диагностические пункции узловых образований в молочной железе после реконструктивно-пластических операций проводили с использованием игл различного диаметра и длины. Выбор иглы для пункции зависел от величины патологического очага, его консистенции и глубины расположения. При мягких, поверхностных образованиях использовали иглы до 6 см в длину и диаметром до 0,8 мм.
При плотных и глубоко расположенных образованиях иглы до 2 мм в диаметре длиной до 10-12 см. Насасывали материал через иглу сухим шприцем емкостью 20 мл. Перед проведением пункции обязательно проводили уточняющую пальпацию. После реконструктивно-пластических операций производить пальпацию молочных желез сложно, так как кроме естественно расположенных в данной зоне анатомических структур, в зоне пальпации находятся перемещенные ткани и имплантат.
Прежде всего, мы проводили визуальный осмотр молочных желез. Обращали внимание на цвет и целостность кожных покровов молочных желез, симметричность молочных желез, правильность контура молочных желез. Осмотр производили в положении пациентки, стоя, врач располагался перед пациенткой, при этом молочные железы находились практически на уровне глаз врача, что существенно увеличивало возможности визуализации изменений.
После проведения визуального осмотра врач просил пациентку расположить руки за головой, и сидя перед пациенткой, приступал к пальпации молочных желез. Пальпацию молочных желез проводили всей ладонной поверхностью рук, как бы расплющивали молочную железу между ладонными поверхностями рук и передней грудной стенкой. Методично проводили пальпацию квадрант за квадрантом, заканчивали осмотр пальпацией зон регионарного лимфаотока, предварительно попросив пациентку переместить свои руки вперед и немного вниз практически положив их на плечи врача.
После осмотра и пальпации молочных желез в положении стоя проводили пальпацию молочных желез и в положении лежа. Обращали внимание на расположение имплантата, плотность капсулы вокруг него, выраженность смещения протеза, наличие деформации. В клинической оценке степени капсулярной контрактуры использовали шкалу Беккера: I степень - молочные железы такие же мягкие, как до операции, протез не прощупывается и не контурируется; II степень - молочные железы более плотные, имплантат можно прощупать; III степень – железа значительно уплотнена, имплантат прощупывается в виде плотного образования; IV степень – деформация контура молочной железы, железа твердая напряженная, болезненная, более холодная чем окружающие ткани.
Для выполнения тонкоигольной биопсии пациентку укладывали таким образом, чтобы обеспечить максимально удобный доступ к патологическому очагу, производили стандартную обработку поля пункции и рук персонала. Применялась следующая техника забора материала, если опухоль располагалась над эндопротезом, помощник с силой оттягивал молочную железу от эндопротеза руками, хирург свободной рукой плотно захватывал опухоль, направление вкола иглы под углом 20-30 градусов к наружи, игла доводилась до опухоли после чего выполняли аспирацию опухолевой ткани в шприц, иглу извлекали обратной тракцией; если опухоль располагалась под имплантатом, то помощник поднимал молочную железу с имплантатом над грудной стенкой, а хирург направлял иглу под эндопротезом к опухоли, под углом 5-10 градусов направляя иглу вниз к грудной стенке, забрав материал иглу извлекали.
Результаты и обсуждение. После проведения пальпаторного осмотра нами выявлено 36 пациенток с различной узловой патологией молочной железы. Всем пациенткам выполняли УЗИ молочных желез и маммографию. 28 больным после уточняющей диагностики выполнена биопсия опухоли путем тонкоигольной пункции. У остальных после дообследования диагноз узловая мастопатия был снят без инвазивной диагностики. У трех пациенток для визуализации границ имплантата и опухоли пришлось использовать УЗИ. При отсутствии клеточного материала в препаратах выполняли повторную пункцию, всего выполнено 2 повторные пункции. Контроль за целостностью оболочки осуществляли путем выполнения после пункции УЗИ. Повреждения оболочки имплантата не было ни у одной пациентки.
Выводы
- У пациенток с установленными имплантатами в молочную железу возможно выполнение тонкоигольной пункционной биопсии опухоли без ультразвуковой поддержки.
- Выполнение тонкоигольной пункционной биопсии опухоли по предложенной методике возможно в любом онкологическом кабинете.
- Предложенная методика значительно упрощает динамическое наблюдение за пациентками с установленными эндопротезами в молочных железах.