Результаты хирургического лечения заворота сигмовидной кишки у больных пожилого возраста

Андижанский государственный медицинский институт, Узбекистан

Актуальность. Заворот сигмовидной кишки (ЗСК) в ургентной хирургии одно из самых грозных заболеваний органов брюшной полости. По статистическим данным, частота данного вида непроходимости достигает до 50-60% [2, 4, 7, 8].

ЗСК, сопровождается высокой летальностью, достигающей, по последним сообщениям, 13,5-15%, при резекциях гангренозно измененной кишке этот показатель достигает 24,2-80%. [1, 2, 5, 6]. Количество осложнений раннего послеоперационного периода, в целом составляют 19-37% и не имеют тенденцию к снижению [1, 3, 5].

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения ЗСК у пожилых, определением типологических особенностей заболевания, разработкой рационального лечебно-диагностического алгоритма, оптимизацией хирургической тактики и технических приёмов операции, а также внесением корректив в пред- и послеоперационное ведение.

Материалы и методы исследования. За период с 2000 по 2011 г. включительно на кафедре хирургических болезней АГМИ и в первом хирургическом отделении РНЦЭМП АФ находились 219 больных с ЗСК.

Согласно поставленной задаче: исследовать структуру, частоту, некоторые типологические особенности, а также причины развития летальных исходов и осложнений при ЗСК у пожилых (вторая группа), нами проведено сравнительный анализ с больными данной патологией в возрасте до 60 лет (первая группа).

Распределение больных с заворотом сигмовидной кишки по возрасту, мы провели согласно Международный возрастной классификации ВОЗ. Больные с ЗСК в первой группе составили 142 (64,8%), а во второй - 77 (35,2%). То есть больные пожилого возраста составили 1/3 от общего числа заворотов сигмовидной кишки.

Всем больным, независимо от возраста и клинических признаков заболевания, проводилась обследование с использованием общеклинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Результаты и их обсуждение. Ранняя обращаемость при ЗСК в сроки до 6 часов у больных в возрасте до 60 составило 54 (38,0%), тогда как у пожилых – лишь 14 (18,2%). В сроки от 6 до 24 часов обращаемость составило 36,6 и 33,8%, соответственно. Заслуживает внимания поздняя обращаемость, спустя сутки и более, у больных пожилого возраста – 37 (48,0%), тогда как в возрасте до 60 лет – лишь 36 (25,4%). Это обстоятельство настораживает хирургов и свидетельствует о заведомо тяжелом исходном состоянии больных.

Пустая ампула прямой кишки диагностирована в 81,2 и 89,6% больных, соответственно. Следует отметить, что симптом «косого живота» был выраженным и наблюдался чаще – 67 (87,0%) второй группе, что часто было связано относительной слабостью мышц передней брюшной стенки и поздним обращением.

Из сопутствующей терапевтической патологии у пожилых, значительно чаще диагностированы заболевания сердечно-сосудистой системы – у 41 (53,2%) больного, тогда как до 60 лет – лишь у 19 (13,4%). В пожилом возрасте частота их диагностирования увеличилось более чем в 4 раза. С возрастом также отмечен рост заболеваний органов дыхания (13,4 и 33,8%, соответственно) и мочеполовой системы (7,0 и 20,8%, соответственно). При этом, в первой группе заболевания мочеполовой системы проявлялись аднекситами, циститами и пиелонефритами, а во второй – эндометритами, аденомой и простатитами.

В возрасте до 60 лет, в основном, диагностированы вентральные грыжи (6,3%), тогда как в исследуемой - желчнокаменная болезнь (7,8%).

При ЗСК консервативная терапия успешно осуществлена у 7,7% больных первой группы. Во время оперативных вмешательств по поводу ЗСК из 205 случаев, в 19 (9,3%) диагностирована «чёрная сигма». Из них в возрасте до 60 лет «чёрная сигма» диагностирована у 10 (7,0%) больных, тогда как у пожилых – 9 (11,7%). В обеих группах наиболее часто, но почти с одинаковым постоянством, диагностировано заворот на 180° и 360°, что составило 97,7% и 94,6%, соответственно. Однако, частота диагностирования «чёрной сигмы» у пожилых, достоверно отличалась от больных первой группы – 11,7 и 7,0%, соответственно. На наш взгляд, наряду со степенью заворота, ведущую роль в возникновении этого грозного осложнения играет поздняя обращаемость, а также сосудистые изменения у пожилых.

ЗСК у пожилых, за периоды с 2000 по 2005 г. составило 31 (40,3%) больной (контрольная группа). Их лечение проводилась в соответствии с принятой на тот период хирургической тактикой.

Исследуемую группу составили 46 (59,7%) больных за период с 2006 по 2011 г. включительно. У этой группы были оптимизирована лечебно-диагностическая тактика и выбор метода операции.

Ретроспективный анализ результатов хирургического лечение ЗСК у пожилых контрольной группы показал, что тактика лечения была не однозначной. Следует отметить, что у 7 (22,6%) больных с явными признаками ЗСК больные оперированы без достаточной предоперационной подготовки. У остальных – 24 (77,4%) больных длительность предоперационной подготовки варьировала от 30-45 мин до 12 часов. В соответствие с этим у двух больных контрольной группы консервативными мероприятиями удалось разрешить признаки ЗСК.

Также 15 (48,4%) больных были госпитализированы спустя сутки после начала заболевания. К тому же у 15 (48,4%) больных имелись заболевания ССС, а также заболевания дыхательной системы у 10 (32,3%) больных. Также у 5 больных имелись явные признаки перитонита. При этом у 9 (29%) больных общее состояние оценивалось как средней степени тяжести, а у 12 (38,7%) – как тяжелое.

Несмотря на это, в контрольной группе оперативное вмешательства выполнены у 13 (41,9%) больных в первые 3-4 часа, а у 11 (35,5%) – спустя 5-12 часов.

Анализ выполненных оперативных вмешательств при ЗСК у пожилых показал, что у 5 (16,1%) больных выполнена деторсия+сигмопексия, 8 (25,8%) операция Гаген-Торна, 9 (29%) операция Гартмана, у 9 (29%) резекция СК с первичным анастомозом. В 4 случаях анастомоз сформирован по принципу «в бок в бок», у 3 - по принципу «конец в бок» и у 2 - «инвагинационный» анастомоз с однорядными шёлковыми швами.

Также установлено, что превентивная антибиотикотерапия и профилактика ТЭО выполнялась лишь в отдельных случаях, нецеленаправленно. При отсутствии гнойного перитонита проводилось дренирование малого таза и левого бокового канала. При диагностировании гнойного перитонита, дренирование брюшной полости проводилось по общепринятой схеме. Оперативное вмешательство, за исключением больных перенесших операцию по типу Гартмана, завершалось анальным дренированием толстой кишки до селезёночного угла. Послеоперационное ведение не отличалось от ведения при другой абдоминальной патологии.

Итак, в контрольной группе методы инструментальной диагностики применялись без определенной последовательности и в некоторых случаях необоснованно. Также не было целенаправленности действий и отмечались разногласия в хирургической тактике, выборе объёма операции и способе формирования анастомозов, что негативно сказались на результатах хирургического лечения. Тому причиной также, явились недостаточный учёт типологических особенностей течения ЗСК у пожилых.

В результате ретроспективного анализа хирургического лечения ЗСК у больных пожилого возраста, позволил нам в процессе работы переосмыслить упущения и ошибки, допущенные в контрольной группе.

Определив типологические особенности течения ЗСК у пожилых, по мере накопления опыта работы нами разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволявший внести коррективы на всех этапах.

Исследуемую группу составили 46 (59,7%) больных, находившихся на стационарном лечении с 2006 по 2011 г. включительно.

Придерживаясь разработанного лечебно-диагностического алгоритма при ЗСК у пожилых, всем больным в приёмном отделении проводился сбор анамнестических данных и исследование клинической симптоматики. Наряду с этим проводилось ЭКГ, анализы мочи и крови. При необходимости здесь же консультации соответствующих специалистов, в том числе анестезиолога-реаниматолога для своевременной коррекции нарушенных функций организма и коррекции сопутствующей патологии.

У всех больных обследования, начинали с обзорной рентгенограммы брюшной полости и только после этого использовали другие специальные методы. С помощью данного метода диагностировать ОКН удалось у всех больных. По обзорным рентгенограммам брюшной полости ЗСК заподозрен у 34 (73,9%) больных. У них рентгенологическая картина содержала характерные для заворота проявления. У всех имелось выраженное вздутие и расширение двух петель мегадолихосигмы с наличием чаш Клойбера. Ирригоскопия, дающая достоверную информацию о механическом препятствии на определенном уровне толстой кишки, была применена у 7 (15,2%) больных с ЗСК. Кроме того, у 1 больного при выполнении исследования произошел разворот закрученной петли.

УЗИ брюшной полости было произведено всем больным. Как показали результаты исследования, наиболее простыми, информативными и безопасными методами при диагностике ЗСК являются рентгенологические и эндоскопические методы исследования. УЗИ не затянуто во времени, безопасно и позволяет выявить сопутствующую патологию брюшной полости. Применение пассажа бария по ЖКТ, лапароскопии для диагностики ЗСК нецелесообразно.

Такая последовательность использования специальных методов исследования сокращает время обследования и уменьшает лучевую нагрузку.

При сомнениях в диагнозе природы ОКН (механическая или динамическая) больным назначали спазмолитики, аналгетики, проводили паранефральную блокаду, с последующим проведением пробы Цеге-Мантефейля. В результате у 2 больных признаки ОКН разрешились –динамическая. Оба больных после успешной консервативной терапии выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии (они в наш материал не включены).

У 7 больных после вышеуказанных консервативных мероприятий с соответствующей инфузионной терапии признаки ОКН разрешились (механическая). Его причиной у всех больных явился заворот долихосигмы. После коррекции нарушенных функции организма, через 5-6 суток у 5 больных проведена плановая операция, где подтверждена причина ЗСК. Всем 5 больным произведена резекция СК с инвагинационном анастомозом по принципу «конец в бок».

Двое больных от оперативного вмешательства категорически отказались, мотивируя преклонным возрастом, наличием ранее перенесенного инфаркта миокарда у 1 больного и у 1 – ссылаясь на привычность заворота кишки (в анамнезе ранее 3 раза отмечался ЗСК с его разворотом после консервативных мероприятий).

У 8 больных после выше указанных консервативных мероприятий с соответствующей инфузионной терапии, признаки ОКН разрешились, однако сохранились нечеткие уровни жидкости и газа в петлях толстой кишки. У них в течение 1-2 суток велась активная коррекция нарушенных функции организма. Однако, несмотря на весь комплекс консервативных мероприятий, состояние этой группы больных не улучшалось, нарастали признаки ЗСК. Всем больным в течение 1-2 суток проведена отсроченная операция. У 6 больных произведена резекция СК с формированием анастомоза по принципу «бок в бок» и «конец в бок» с инвагинационным анастомозом у 4 из них. У 2, в связи с утонченной и удлиненной брыжейкой СК на фоне сопутствующей терапевтической патологии, когда тяжесть общего состояния больных лимитировала выполнение более объемного вмешательства, нами выполнена операция Гаген-Торна. Послеоперационный период у всех протекал гладко, без осложнений. Это было связано с эффективностью лечебно-диагностического алгоритма, а также с внесением корректив в программу предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этого контингента больных.

Следует отметить, что самый сложный контингент составили больные, у которых признаки механической ОКН, в т.ч. ЗСК, диагностированные при первичном инструментальном исследовании, а также когда признаки ОКН после комплексных мероприятий не разрешились вследствие его механической природы. При этих обстоятельствах перед нами стояла важная задача: определить признаки жизнеспособности кишки. При наличии признаков жизнеспособности СК после предоперационной подготовки в течение 2-3 часов нами в эти сроки выполнена экстренная операция у 10 больных. У 6 больных произведена резекция СК с формированием анастомоза по принципу «бок в бок» и «конец в бок» инвагинационном анастомозом у 4 больных.

Когда общее тяжелое состояние больных и наличие субъективных признаков нежизнеспособности кишечника сочеталось с явлениями перитонита (подозрения на «черную сигму») в течение 3-4 часов, совместно с анестезиологом-реаниматологом и терапевтом проводилось интенсивная коррекция нарушенных функций организма с экстренным оперативным вмешательством в эти же сроки. В таком состоянии оперированы 4 больных. У всех во время операции диагностирована «черная сигма». После резекции СК у 2 больных выполнена операция Гартмана, у 2 – двуствольная колостома.

Ход операции при ЗСК имеет некоторые свои особенности. Соблюдение всех предложенных технических приемов его выполнения несомненно способствует улучшению результатов лечения.

При формировании первичного анастомоза мы отдаём предпочтение «инвагинационному» способу. Методика формирования инвагинационного колоректоанастомоза в основном та же, как и при толсто-толстокишечных анастомозах.

Объем и содержание предоперационной подготовки у больных с ЗСК определяются прежде всего сроками госпитализации и тяжестью общего состояния. Мероприятия по опорожнению ЖКТ ограничивались введением назогастродуоденального зонда от системы разового пользования. Также одномоментно перед операцией опорожняли мочевой пузырь катетером.

Инфузионной терапией устраняли волемические расстройства, степень которых определяли показателями ОЦК и его компонентов. Инфузионной терапией также устраняли тканевую гипогидрацию. Нередко в ходе предоперационной подготовки применяли кардиотонические, антиаритмические средства или гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон) для стабилизации гемодинамики на уровне, допускающем возможность начала операции. Также проводили дезинтоксикационную терапию и терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных и сердечно-сосудистых нарушений.

Особое место среди мероприятий предоперационного периода занимает превентивная антибактериальная терапия. Смысл ее определяется высоким риском гнойных послеоперационных осложнений. Конкретный объем и содержание лечебных мероприятий определялись индивидуально.

Ведение послеоперационного периода рассматривали как продолжение единой программы лечебных мероприятий, начатых в ходе предоперационной подготовки и самой операции. При составлении индивидуальной программы инфузионной терапии учитывали особенности больного – его возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Относительно высокая частота ТЭО у этого контингента больных послужила поводом для исследования свёртывающей и противосвёртывающей системы крови. В результате установлено, что при ЗСК в послеоперационном периоде наблюдается повышение общей коагулирующей активности крови, повышение прокоагулянтов (протромбиновый комплекс, фибриноген) и значительное угнетение антисвертывающей системы.

С учётом полученных данных, в ближайшем послеоперационном периоде важное место занимали меры специфической и неспецифической профилактики ТЭО (Рацпредложение №70 от 19.08.2009).

Выводы.

  1. 1/3 ЗСК случаев диагностируется в пожилом возрасте. Поздняя обращаемость - спустя сутки и более - составляет 48%, симптом «косого живота» более выраженный и наблюдается у 87%, значительно чаще диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы – 53,2%.
  2. Разработанный лечебно–диагностический алгоритм, а также программа пред- и послеоперационного ведения, и соблюдение всех технических приёмов на этапах оперативного вмешательства позволяют оптимизировать хирургическую тактику и уменьшить частоту послеоперационных осложнений с 21,2 до 10,5% и частоту летальности с 18,3 до 8,2%.

Список использованных источников:

  1. Васильев И.Т., Чудных CM. Заворот сигмовидной кишки (обзор зарубежной литературы)// Вестик хирургии, 1993. №7. с. 130-133.
  2. Земляной А.Г., Глушков Н.И., Земляной Ю.А. Хирургическая тактика при непроходимости сигмовидной кишки// Вестник хирургии им. Грекова, 1993, №5-6. с.3-5.
  3. Козаченко А.В., Щербаков В.И. Заворот сигмовидной кишки// Журнал неотложных состояний, 2008, 5(18), 42-44.
  4. Мун Н.В., Люст В.И. и соавт. Заворот сигмовидной кишки// Актуальные вопросы колопроктологии. Матер. II съезда колопроктологов России с междунар. участием. Уфа, 2007, с.599-600.
  5. Atamanalp S.S., Ozturk G. Sigmoid volvulus in the elderly: outcomes of a 43-year, 453-patient experience// Surg Today. 2011 Apr;41(4):514-519.
  6. Bac B., Aldemir M., Tacyildiz I., Kales C. Predicting factors for mortality in sigmoid volvulus// Dicle Medical journal Vol.31, Issue 2, 2004: 9-15.
  7. Heis H.A., Bani-Hani K.E., Rabadi D.K. et al. Sigmoid volvulus in the Middle East// World J Surg. 2008 Mar;32(3):459-464.
  8. Jumbi G, Kuremu RT. Emergency resection of sigmoid volvulus// East Afr Med J. 2008 Aug;85(8):398-405.