Оптимизация тактики лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холангитом

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, г. Владикавказ

Введение. Лечение пациентов с механической желтухой доброкачественного генеза до настоящего времени остается актуальной и нерешенной проблемой ургентной хирургии [1,10]. На сегодняшний день неоспоримым фактом является использование этапного подхода с первоочередным применением миниинвазивной декомпрессии билиарного тракта. Устранение ведущего патогенетического фактора – повышения внурипротокового давления – позволяет купировать желтуху, восстановить функцию печени и резервы организма перед радикальным пособием [9]. Многими авторами рекомендовано выполнение эндоскопических ретроградных операций на желчных протоках даже в случае развития холангита, хотя процент осложнений в этом случае, ровно как и летальность, несравнимо выше, чем при неосложненной механической желтухе [5,6,8,11]. В то же время нам кажется незаслуженно минимализированой роль эндобилиарных операций в лечении доброкачественного холестаза [3,4].

Таким образом, несмотря на развитие и активное внедрение в практику малотравматичных вмешательств на желчных протоках дискутабельными остаются вопросы их рационального использования (этапность, очередность, эффективность при условии их сочетания). Также нами не обнаружено в доступной исследованию литературе систематизированных алгоритмов по их применению.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза.

Задачи исследования - дать клиническую оценку результатам использования эндоскопических и эндобилиарных операций у больных с механической желтухой, в зависимости от ее тяжести.

Материалы и методы исследования. Данная работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 459 больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза, осложненной холангитом, прошедших лечение в Республиканской клинической больнице г. Владикавказа за период с 1999 по 2009 г. Всем пациентам были выполнены двухэтапные вмешательства.

Согласно структуре исследования больные были объединены в две группы в зависимости от способа декомпрессии (группа I – ретроградные вмешательства, группа II- эндобилиарные операции). При этом обе группы сравнимы друг с другом по полу, возрасту, характеру основного заболевания, степени билирубинемии, длительности желтухи и наличия сопутствующей патологии.

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин в группах.В обеих группах преобладали пациенты с холециститом, осложненным холедохолитиазом, на их долю пришлось более половины всех больных (62,75 %), среди пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), в большинстве случаев диагностирован резидуальный холедохолитиаз (78,91%) (табл. 1).

Рис. 1. Соотношение мужчин и женщин в группах.В обеих группах преобладали пациенты с холециститом, осложненным холедохолитиазом, на их долю пришлось более половины всех больных (62,75 %), среди пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), в большинстве случаев диагностирован резидуальный холедохолитиаз (78,91%) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных по характеру основной патологии в группах

Таблица 1. Распределение больных по характеру основной патологии в группах

Почти у половины больных диагностирована тяжелая сопутствующая патология (39,87 %), в основном сердечно-сосудистая. У 2,18 % пациентов на течение заболевания оказывало влияние сочетание нескольких конкурирующих заболеваний.

Госпитализация осуществлялась в основном в экстренном порядке, при этом в первые 7 суток за помощью обратились 60,40 % больных, в сроки от 7 до 14 суток – 23,53 %. Малую группу составили пациенты с холестазом более 2 недель – 11,11 % (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение групп в зависимости от длительности желтухи.

Рис. 2. Соотношение групп в зависимости от длительности желтухи.

Обе группы были сопоставимы по уровню билирубинемии (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от уровня билирубина в группах

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от уровня билирубина в группах

В зависимости от задач исследования больные обоих групп были отнесены к трем подгруппам согласно классификации Федорова В.Д. и соавт. [2]. Итоговое распределение больных по группам выглядит следующим образом (табл. 3).

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера вмешательства и тяжести желтухи в группах

Таблица 3. Распределение больных в зависимости от характера вмешательства и тяжести желтухи в группах

Признаки холангита были выявлены у всех пациентов, при этом фибринозный холангит отмечен у 337 пациентов (73,42 %), гнойный у 71 (15,47 %), гнойно-фибринозный у 51 (11,11 %). При этом большая часть больных с гнойным воспалением желчных протоков наблюдалось в группе с желтухой тяжелой степени – 56 (74,67 %).

Степень тяжести холангита оценивалась согласно классификации Багненко С.Ф. и соавт. [7]. По критериям ССВР. При этом в подгруппе А преобладали пациенты без признаков системной воспалительной реакции – 219 (93,59 %), у 1 (0,43 %) больного два признака и у 14 (5,98 %) один признак. В подгруппе В превалировали пациенты с незначительно выраженной воспалительной реакцией (SIRS =1) – 96 (70,59 %), с билиарным сепсисом 27 (19,85 %), без проявлений ССВР – 13 (9,56 %). Подгруппу С составили 54 (60,67%) больных с двумя или более признаками, 24 (26,97%) с тяжелым билиарным сепсисом и 11 (12,36%) пациентов с одним признаком ССВР.

Все больные обследованы по стандартной схеме – клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, УЗИ, ФГДС с обязательным осмотром зоны БДС. Далее больным выполнялись малоинвазивные декомпресиионные вмешательства. Эндоскопические операции выполняли с помощью гастродуоденоскопа «OLYMPUS TJF Type 20», папиллотомов KD V411M-3030, KD 301Q-0730, механического литотриптора BML 4Q-1, корзинки Дормиа FG-22Q-1, рентгенохирургического аппарата с электронным преобразователем «АБРИС-УРТ». Эндобилиарные вмешательства выполнялись в ретгеноперационной оснащенной аппаратом УЗИ «SCHIMADZU - 350» и мобильным рентген комплексом «УРС - Абрис».

У всех больных был изучен исходный статус, далее используя те же функциональные пробы, проводилась оценка динамики состояния больных. Нами использовались оценка критериев синдрома системной воспалительной реакции (ССВР или SIRS), отражающих степень выраженности эндогенной интоксикации, динамика маркеров холестаза (щелочная фосфатаза (ЩФ), общий билирубин), индикаторы гепатодепрессивного синдрома (ГДС) как показатели скрытой печеночной недостаточности (протромбиновый индекс), маркеры цитолиза (АлАТ).

Результаты и обсуждение. Нами проведена оценка динамики клинико-лабораторных и биохимических показателей на 1, 3, 5, 7, 9, 11 сутки. Так при сравнении подгрупп больных с холестазом легкой степени и сопутствующим холангитом, достоверно значимой разницы в полученных результатах не отмечено независимо от применяемого метода декомпрессии.

В среднем показатели эндогенной интоксикации и маркеры скрытой печеночной недостаточности нормализовались ко вторым суткам, маркеры холестаза на третьи – четвертые сутки, маркеры цитолиза существенно не повышались (табл. 4).

В двух подгруппах (I.2A, II.1A) осложнений не наблюдалось, у пациентов, которым выполнялось изолированно ЭПСТ, доля осложнений составила 2,22%, а при проведении чрескожного чреспеченочного наружновнутреннего дренирования желчных протоков (ЧЧНВДЖП) – 4,17%.

В виду того, что при сравнении результатов исследования достоверно значимой разницы в зависимости от применяемой методики не обнаружено нами предлагается использовать ретроградные вмешательства, как наиболее оптимальные на первом этапе лечения. Так как они позволяют одновременно осуществить декомпрессию и ликвидировать причину блока в желчных протоках. Использование дополнительно к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) - назобилиарного дренирования (НБД) для санационного лечения холангита нецелесообразно в большинстве случаев. Как нам кажется, может быть рекомендовано с целью профилактики вклинения конкрементов при неуверенности в полной первичной санации билиарного тракта.

Таким образом, считаем оптимальным длительность декомпрессии в течение 2-3 суток. Второй этап лечения можно выполнять на 3-4 сутки.

Таблица 4. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой легкой степени, осложненной холангитом

Таблица 4. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой легкой степени, осложненной холангитом

При изучении результатов лечения больных с обтурационным холестазом средней степени установлено, что маркеры ССВР, холестаза, цитолитического синдрома и скрытой печеночной недостаточности достоверно быстрее нормализуются в при выполнении чрескожного чреспеченочного наружного дренирования желчных протоков (ЧЧНДЖП) по сравнению с остальными подгруппами. Таким образом, средние сроки декомпрессии по нашим данным должны составлять для пациентов с ЧЧНДЖП - 7-8 суток, для пациентов с обоими видами наружновнутреннего дренирование (НБД и ЧЧНВДЖП) - 8-9 суток, без дренирования (ЭПСТ) – 9-10 суток (табл. 5).

При анализе осложнений обращает на себя внимание специфика нозологий в зависимости от применяемого метода лечения. Фактически те осложнения которые развиваются при выполнении транспапиллярных вмешательств не встречаются при эндобилиарных операциях. Исключение составляет острый панкреатит, развивающийся при попытке проведения наружновнутреннего дренажа при антеградном дренировании и как частое осложнение эндоскопических вмешательств. Нами наименьший процент осложнений получен в подгруппе II.1В и составил 3,03 %.

Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать, что операцией выбора у пациентов с механической желтухой средней степени, осложненной холангитом является ЧЧНДЖП, как более эффективное и безопасное. В случае невозможности выполнить данное вмешательство (отсутствие расширения желчных протоков) предпочтение необходимо отдавать эндоскопическим операциям, дополненным НБД.

Таблица 5. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой средней степени, осложненной холангитом

Таблица 5. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой средней степени, осложненной холангитом

Примечания: здесь и далее * - сравнение между собой столбцов I.1B, I.2B и II.1B, II.2B; * - р<0,05, ** - р<0,01;  / - сравнение между собой столбцов I.2B и II.1В.

При сравнительном анализе результатов в подгруппах с желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом, выявлена тенденция к более быстрому восстановлению показателей (два из четырех) эндогенной интоксикации у пациентов с НБД среди тех, кому выполнены ретроградные операции и у тех, кому произведено ЧЧНДЖП по сравнению с ЧЧНВДЖП (по всем показателям). При сравнении подгрупп I.2С и II.1С по трем исследуемым позициям получены статистически достоверные различия в пользу выборки с наружным дренированием желчных протоков. В среднем показатели эндогенной интоксикации приходили к верхней границе нормы у пациентов без дренирования на 6-7 сутки, при обоих видах наружновнутреннего дренирования (НБД, ЧЧНВДЖП) к 5-6 суткам, у больных с наружным дренированием на 4-5 сутки.

Сроки нормализации общего билирубина сыворотки крови статистически значимо не отличались в обеих подгруппах больных, подвергшихся ретроградным операциям, но были значительно лучше в подгруппе II.1С по сравнению с II.2С и подгруппой I.2С. Другой маркер холестаза щелочная фосфатаза статистически значимо быстрее возвращался к нормальным значениям у пациентов с наружным дренированием в среднем на 10 сутки.

Скорейшая нормализация протромбинового индекса как маркера скрытой печеночной недостаточности отмечена в подгруппе I.2C и в выборке II.1С.

Маркеры цитолиза в среднем нормализовались на 10-11 сутки в подгруппе без дренирования и у пациентов с обоими видами наружновнутреннего желчеотведения, тогда как в выборке II.1С на 9-10 сутки, получена статистически достоверная разница в результатах (табл. 6).

Таким образом, средние сроки декомпрессии в подгруппах наружновнутренним дренированием и без него составили – 11-12 суток, с наружным отведением желчи – в среднем 10 суток.

При анализе числа осложнений наименьшее их количество выявлено в подгруппе с наружным дренированием – 12,00%.

Полученные нами данные позволяют считать ЧЧНДЖП методом выбора у пациентов с механической желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом, так как сопровождается скорейшей нормализацией клинико-биохимических показателей и меньшим числом осложнений.

Таблица 6. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом

Таблица 6. Средние сроки нормализации клинико-биохимических показателей в подгруппах с желтухой тяжелой степени, осложненной холангитом

Выводы

  1. Каждый пациент с механической желтухой требует индивидуального подхода. Выбор метода дренирования зависит от тяжести желтухи и наличия условий для его осуществления.
  2. Эндоскопические операции являются методом первой очереди у пациентов с механической желтухой легкой степени, осложненной холангитом, при этом различий в результатах лечения больных с использованием назобилиарного дренирования и без него не получено. Таким образом, применение дополнительного дренажа в данном случае не целесообразно.
  3. У пациентов с механической желтухой средней и тяжелой степени необходимо применять чрескожное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков, так как только эта методика позволяет производить профилактику синдрома быстрой декомпрессии, что клинически проявляется скорейшей нормализацией клинико-лабораторных показателей, а также сопровождается минимальным количеством осложнений и летальных исходов.
  4. Сроки проведения радикальных операций зависят от применяемого метода дренирования и составляют 2-3 суток у пациентов с механической желтухой легкой степени, осложненной холангитом, для больных с желтухой средней тяжести -7-8 суток при ЧЧНДЖП, 8-9 суток при наружновнутреннем и назобилиарном дренировании и 9-10 суток при ЭПСТ. При желтухе тяжелой степени у больных с антеградным наружным дренированием в среднем 10 суток, при остальных методиках – до 12 суток.

Список использованных источников:

  1. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция)// Анналы хирургической гепатологии 2011. №3. С 53-57.
  2. Заруцкая Н.В. Оптимизация тактики применения миниинвазивных способов декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой: Дис. … канд. мед. наук. – Кемерово, 2008. – 125 с.
  3. Карпенко Е.В. Миниинвазивные вмешательства в комплексном лечении механической желтухи: Дис. … канд. мед. наук. – Хабаровск, 2007.
  4. Кулезнева Ю.С., Бруслик С.В., Мусаев Г.Х. и соавт. Антеградные методы декомперссии желчных протоков: эволюция и спорные вопросы// Анналы хирургической гепатологии 2011. №3. С 53-57.
  5. Ханевич М.Д., Грабовой А.М. Транспапиллярные методы лечения механической желтухи// РЖГГК 2005. № 3. С. 57-61.
  6. Харнас С.С., Синицин В.Е., Шехтер А.И. и др. Диагностический подход при механической желтухе, осложненной гнойным холангитом// Хирургия. – 2003. - № 6. – С. 36-41.
  7. Багненко С.Ф., Шляпников С.А., Корольков А.Ю. Холангит и билиарный сепсис. Современные подходы к диагностике и лечению// Тез. докл. XVI междунар. Конгр. Хирургов-гепатологов стран СНГ. –Екатеринбург, 2009. –С. 254.
  8. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.С. и соавт. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой// Анналы хирургической гепатологии 2011. №3. С 9-15.
  9. Chang W., Lee K., Wong S., Chuang Ch. et all. Bacteriology and Antimicrobial Susceptibility in Biliary Tract Disease: An Audit of 10 – Years’ Experience// Journal of HepatoBiliary Pancreatic Surgery - 5th World Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association.- Tokyo, April 25-26, 2002; F 253.
  10. Bismuth H., Kunziger H., Coriette M.B. Cholangitis with Acute Renal Failure// Ann. Surg., 1975; 181 (6): 881-7.
  11. Binmoeller K.F., Scyafer T.W. Endoscopic management of bile duct stones// J Clin Gastroenterol 2001. V. 32. № 2. Р. 106—118.