Проблема диагностики и лечения механической желтухи (МЖ) остается одной из труднорешаемых до настоящего времени задач [1,3,7,13]. Несмотря на обширный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика сложна, а диагностические ошибки, возникающие в 12-38% [2,5,10], ведут к быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию других осложнений (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, энцефалопатия), что в 14-27% наблюдений неминуемо приводит к летальному исходу [4,6,9,11]. Несмотря на внедрение в клиническую практику лечебных учреждений новых методов диагностики (ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопии, ангиографии), а так же применение современных (лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгеотелевизионных) миниинвазивных технологий, вопросы современной диагностики и рациональной лечебной тактики при МЖ остаются одними из наиболее сложных. Результаты лечения МЖ, во многом зависят от степени длительности билирубинемии, своевременного и точного определения характера МЖ, уровня и причины обтурации желчных протоков, времени и адекватности декомпрессии.
Проблема дифференциальной диагностики и хирургического лечения МЖ, вследствие разной патологии билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ), является одной из актуальных в современной хирургии и клинической онкологии. Отмечен неуклонный рост заболеваемости доброкачественными заболеваниями и злокачественными новообразованиями БПДЗ. Несмотря на большие наработки по этой проблеме, многие ее аспекты остаются дискутабельными и существует настоятельная необходимость в поиске новых подходов для их решения.
Многие авторы становятся сторонниками двухэтапной схемы лечения у больных с механической желтухой. Основной задачей декомпрессионного этапа является ликвидация холестаза и холемии, купировании острого воспалительного процесса в билиарной системе, что позволяет избежать экстренных оперативных вмешательств, и в последующем выполнить второй, санирующий, этап в благоприятных условиях. Такой вариант хирургической тактики дает лучшие результаты хирургического лечения МЖ [2,3].
На первом этапе лечения выполняют эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) с экстракцией конкрементов и восстановлением пассажа желчи, а во время второго этапа выполняется традиционную или лапароскопическую холецистэктомию. Эндоскопическая литоэкстракция является широко используемым к ЭПСТ методом лечебной эндоскопии, значительно повышающим ее эффективность. Полная экстракция камней может быть достигнута в 81-98% пациентов с механической желтухой [1,4].
Показания к проведению второго этапа хирургического лечения и выбор варианта оперативного вмешательства во многом определяются эффективностью и сроками устранения проявлений механической желтухи [1,3,8].
Современная медицина предусматривает комплексную оценку хирургической коррекции при оценке отдаленных результатов. Одним из важных показателей доказательной медицины является объективная оценка качества жизни (КЖ) больного после операции.
Изучение КЖ представляет собой простой и надежный метод оценки состояния здоровья, основанный на его субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального состояния [5,6,8,12].
Для определения КЖ сформированы две клинические группы больных. Группу клинического сравнения (ГКС) составили 57 больных, оперированные в период 2007-2008 г. Основную группу (ОГ) составили 69 больных, у которых хирургическое лечения проведено в период 2009-2010 г.. Обе группы больных были сопоставимы по характеру патологии БПДЗ, полу, возрасту, степени выраженности желтухи (уровню средних значений показателей общего билирубина, АЛТ, АСТ) и характеру сопутствующей патологии (р>0,05).
При обследовании больных на дооперационном этапе в ГКС и ОГ применялись: клинико-лабораторные, инструментальные (ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография) методы.
Из 126 больных ОГ и ГКС эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена в 97 наблюдениях (у 15 дополнительно осуществлено эндопротезирование общего желчного протока (ЭП ОЖП).
Второй этап хирургического лечения выполнен у 80 (63,5±3,2%) больных ГКС и ОГ.
После эффективной ЭПСТ, ЭП ОЖП (57) на втором этапе лечения у 34 (ГКС-13 и ОГ-43) больных была выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ), у 3 (ГКС-1 и ОГ-2) – традиционная холецистэктомия (ХЭ), а 20 (ГКС-18 и ОГ-52) больных были выписаны из стационара с отсутствием признаков ВХ.
При отсутствии эффекта после первого этапа лечения (неэффективная ЭПСТ, ЭП или их не выполнение) у 23 больных ОГ и ГКС предпринят второй этап лечения. Из них у 9 больных ОГ и ГКС выполнено холедохолитотомия (ХЛТ) и дренирование ОЖП, у 6 – билиодегистивные анастомозы (БДА), у 3 – БДА и ХЭ, у 1 – диагностическая лапаротомия или лапароскопия с биопсией, у 2 – сменные транспеченочные дренажи (СТД) и у 2 – БДА и СТД.
Более высокую эффективность первого этапа хирургического лечения у больных ОГ можно объяснить следующими причинами: активным использованием эндоскопических методик (ЭПСТ и ЭП ОЖП) коррекции МЖ в сочетании с гидравлической препаровкой БДС.
Качество жизни исследовали двумя опросниками: общим –MOS 36 Item Shot Form Health Survey (SF-36) и специфическим гастроэнтерологическим опросником GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) [5,6].
Опросник SF-36 широко используется у хирургических больных и позволяет оценить динамику восстановления физического, психологического и социального функционирования больных после хирургрческих вмешательств.
Опросник GSRS, разработанный в 1998 г. и адаптированный для отечественного использования МЦИКЖ, состоит из 15 вопросов.
Математическая обработка результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» на персональном компьютере.
Все данные анализировали методами вариационной статистики. Для каждого вариационного ряда проводили оценку характера распределения на нормальность тестами Колмогорова – Смирнова. Если распределение существенно отличалось от нормального, использовали непараметрические методы – оценку разности средних с помощью критерия Манна – Уитни. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью критерия c2 и двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента. Степень отличий считали значимой при р<0,05.
Из 126 оперированных больных ОГ и ГКС на заданные в опросниках вопросы ответил 93 пациент. Из них 3 больных ранее были оперированы по поводу злокачественных новообразований БПДЗ. Двое больных из ОГ перенесли радикальную операцию в Краевом онкологическом диспансере, а 1 – из ГКС умер. Отдаленные результаты анализированы у 87 больных ранее оперированных больных по поводу доброкачественных заболеваний БПДЗ, осложненных ВХ, в сроки от 1 до 3,5 лет после оперативного лечения. Средние сроки наблюдения составили 2,3±1,1 лет. У 10 из 87 больных по опросным данным были установлены признаки удовлетворительного и неудовлетворительного результата. Эти 10 больных были дополнительно обследованы в клинике с рекомендациями по дальнейшему лечению.
Качество жизни после хирургического лечения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Качество жизни после хирургического лечения у больных ОГ и ГКС с разными доброкачественными заболеваниями БПДЗ, осложненными ВХ
На отсутствие признаков бывшего заболевания и рецидива механической желтухи (МЖ), хорошее самочувствие, сохранение работоспособности и отсутствие жалоб указали 77 (38 – из ОГ, 49 – из ГКС) больных. Эти больные чувствовали себя полностью здоровыми. Поэтому все описанные 77 (88,5±2,4%) клинические наблюдения были отнесены в группу с удовлетворительными результатами.
У 1 больного были из ОГ, 5 больных – из ГКС были жалобы па периодические боли в правом подреберье, эпигастрии, левом подреберье. У 2 из 6 больных установлено наличие 2 описанных признаков одновременно. При обследовании причинами болевого синдрома стали: хронический рецидивирующий панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Рецидив заболевания и/или МЖ установлен у 4 больных (один – из ОГ, а 3 – из ГКС). Всех 10 (11,5±0,9%) указанных больных мы отнесли в группу с неудовлетворительными отдаленными результатами.
Проведен расчет параметров эффективности предлагаемой лечебной тактики путем определения статистическим параметров: снижение абсолютного риска (САР), относительный риск (ОР) и снижение относительного риска (СОР) неблагоприятного исхода (НИ) по суммарному количеству удовлетворительных и неудовлетворительных отдаленных результатов по стандартным формулам. Эти данные представлены в табл. 2.
САР = частота исходов в ГКС – частота исходов в ОГ = частота НИ в ГКС (16,3%) – частота НИ летальности в ОГ (5,3%) = 11
ОР = частота исхода в ОГ / частота исхода в ГКС = частота НИ в ОГ (5,3%) / частота НИ в ГКС (16,3%)= 0,32
СОР = САР / частота НИ в ГКС х 100% = 11 / 16,3 х 100% = 67,5%.
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности предлагаемой и традиционной лечебной тактики при ВХ по отдаленным результатам лечения
Использование предлагаемого лечебного алгоритма (ОГ) позволило повысить удельный вес хороших отдаленных результатов лечения и снизить абсолютный риск удовлетворительных и неудовлетворительных результатов на 11% в сравнении с традиционной тактикой лечения (ГКС). Относительный риск неблагоприятного исхода в ОГ при сравнительной оценке с данными в ГКС ниже «1», что соответствует достоверному снижению риска. Снижение относительного риска неблагоприятного исхода у больных ОГ, у которых использовали предлагаемую лечебную тактику, в сравнении ГКС, составляет более 50%, что соответствует клинически значимому эффекту.
Эффективность в ГКС составила 83,7±5,3% случаев. Этот показатель в ОГ, где использован предлагаемый лечебный алгоритм, составил 94,7±5,3% наблюдений.
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что малоинвазивные операции способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов лечения и могут быть использованы у больных с разной патологией БПДЗ, осложненной ВХ.
Выводы
Результаты исследования показали, что КЖ пациентов, перенесших малоинвазивные операции по поводу ВХ достоверно выше, чем после традиционных вмешательств (р<0,05).
Анализ оценки КЖ пациентов в отдаленном послеоперационном периоде позволили выявить эффективность современных эндоскопических, и видеолапароскопических методов коррекции КЖ.
Таким образом, исследование КЖ дает дополнительную информацию об отдаленных результатах хирургической коррекции и может быть использована для качественной оценки результатов различных видов операций.