Введение. Абсцессы печени не имеют характерных клинических симптомов, всегда являются тяжелой патологией, возникают зачастую внезапно и при отсутствии адекватного лечения часто приводят к сепсису. Поэтому актуальность выбора алгоритма обследования и главным образом способа санации гнойных полостей сохраняется до настоящего времени. Внедрение в клиническую практику высокоинформативных методов исследования (ультразвукового, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) позволило значительно улучшить точность диагностики очаговой патологии печени, в том числе и абсцессов [1-3]. Как показал опыт широкого применения ультразвукового исследования (УЗИ), именно оно наиболее информативно в диагностике интрабдоминальных гнойников, особенно расположенных в паренхиматозных органах. Оно привлекает хирургов высокой точностью, неинвазивностью, возможностью повторения его неограниченное количество раз у одного пациента [4, 5].
Длительное время основным методом лечения бактериальных абсцессов печени являлось хирургическое, предусматривающее вскрытие и дренирование полости гнойника через лапаротомный доступ. Летальность при данном способе лечения достигала 20–30 %, а при развитии осложнений увеличивалась вдвое. Неудовлетворительные результаты лечения абсцессов печени при традиционных оперативных вмешательствах заставили хирургов, с учетом развития современной ультразвуковой техники, искать новые пути их санации.
При этом ни у кого не вызывает сомнений факт преимущества малоинвазивных чрезкожных санирующих операций под УЗ контролем перед традиционными вмешательствами [6, 7]. Среди малоинвазивных вмешательств можно выделить 2 группы манипуляций: дренирующие и пункционно-санирующие. Большинством авторов предпочтение отдается первой группе, так как наличие дренажа в полости абсцесса позволяет, не прибегая к дополнительным методам диагностики, контролировать клиническое течение абсцесса и без риска осложнений неоднократно промывать полость абсцесса растворами антисептиков. Но при наличии качественного ультразвукового обеспечения абсцессы можно вести закрыто, выполняя неоднократные пункционные санации, основываясь на данных ультразвукового исследования (при необходимости – КТ) не повышая существенно риск развития осложнений.
Цель исследования: сравнительная оценка возможности, безопасности и сравнительной эффективности малоинвазивных методов лечения абсцессов печени под контролем ультразвука с использованием стандартных конвексных датчиков.
Материал и методы. Мы располагаем опытом лечения 24 больных с абсцессами печени. Средний возраст пациентов составил 34,8 г. (от 19 до 74 лет). Стандартная программа обследования включала лабораторные анализы, УЗИ, КТ. При этом приоритет отдан ультразвуковому исследованию. КТ выполнялось в случаях нечетко видимых на УЗИ дополнительных полостей абсцессов и неясности этиологии абсцесса. По данным литературы в генезе абсцессов можно выделить следующие факторы: холангиогенные – 16,9 %, инфицированная гематома – 16,6 %, нагноившиеся кисты – 8,3 %, паразитарные – 8,3 %, сепсис – 8,3 %, криптогенные – 41,6 % [1, 2].
У всех наблюдавшихся больных нами применена прицельная перкутанная пункция и окончательный диагноз абсцесса печени был поставлен по результатам визуальной, цитологической и бактериологической оценки аспирата. У 8 пациентов (33,3 %) абсцессы являлись множественными, у 16 (66,7 %) одиночными. У 22 (91,7%) пациентов была поражена только правая доля, с наиболее частым поражением 6 и 7 сегментов – 40 %; билобарное поражение отмечено у 2 пациентов (8,3 %). Размеры абсцессов колебались от 17 мм до 110 мм в диаметре, а объем от 2 мл до 350 мл. Время поступления пациентов в госпиталь от начала заболевания значительно варьировало (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по времени поступления в госпиталь от начала заболевания
При выполнении вмешательств использовали ультразвуковые аппараты среднего класса: Aloka 5500, Voluson 730 Pro, Sonos 4500. Для наведения использовали стандартные конвексные датчики с частотой 3,5-5,5 Мгц, обработанные в растворе сайдекса. Имеющиеся в наличии направительные фиксаторы не использовали, все манипуляции выполняли методом «свободной руки».
Пункции производили под местной инфильтрационной анестезией 0,5% р-ра новокаина или лидокаина с премедикацией 0,1% р-ром промедола. Седацию пациентов с выключением сознания не применяли, так как методика подразумевает использование контролируемых дыхательных движений пациента для наведения иглы на абсцесс.
Местную инфильтрационную анестезию проводили исключительно под ультразвуковым контролем, так как распространяющийся анэхогенный раствор новокаина делает ткани более гипоэхогенными и тем самым лучше визуализируется подвижная гиперэхогенная структура – игла. Это позволяет еще на этапе обезболивания кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной брюшины задать игле необходимое направление, не опасаясь повреждения печени.
По нашему мнению, использование фиксирующих насадок нецелесообразно, так как резко суживает угол атаки пункционной иглы, исключает возможность возвратно-поступательных движений иглой при пункции плотной стенки протока в случае наличия холангита. В то же время использование иглы без насадки допускает широкое манипулирование в плоскости ультразвукового луча под углом от 300 до 800 с поверхности тела и позволяет свободно менять направление движения иглы согласно углу наклона ультразвукового луча, даже если датчик расположен в подреберье, а вкол иглы происходит из межреберья. Кроме того метод «свободной руки» позволяет активно использовать дыхание пациента при наведении иглы на абсцесс.
Перед пункцией абсцесса и в течение всей манипуляции регулярно использовали энергетическую допплерографию для визуализации сегментарных артерий и вен с целью профилактики повреждения сегментарных артерии и вены.
После поступления на фоне массивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в первую очередь проводили ультразвуковое обследование и, если не возникало сомнений в выявленных изменениях печени, прибегали к различным видам вмешательств. В случае плохой ультразвуковой визуализации, особенностей расположения абсцесса затрудняющих его УЗ контроль и/или его многокамерности, выполняли КТ с внутривенным контрастным усилением. Среднее время дооперационного обследования составило 12-24 часа.
В 4 случаях изначально применили традиционные оперативные вмешательства – лапаротомию с последующей санацией и тампонированием полости абсцесса. При этом в одном случае развился ряд осложнений: двусторонняя пневмония, нагноение послеоперационной раны, ягодичный абсцесс. Средний койко-день составил 56 суток.
В 4 случаях выполнено транскутанное чрезпеченочное дренирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем. Дренирование выполняли с использованием устройства для дренирования полостных образований (УДПО) В.Г. Ившина с ультразвуковыми метками на стилет – катетере. После определения траектории движения стилета прокол капсулы печени производили однократно, все дальнейшие изменения траектории движения стилета производились в толще паренхимы печени, так как это безболезненно для пациента и предупреждает возможные кровотечения в свободную брюшную полость. Пункцию гнойника проводили стилет – катетерами с диаметром просвета 0,89 или 0,97 мм. При получении желчи в проток проводили гибкий стальной проводник. После извлечения стилета по проводнику при помощи УДПО в проток доставляли дренаж. Устанавливали полиуретановые и полиэтиленовые дренажи диаметром 9 и 12 СН типа pig tail. Отмечено 1 осложнение у пациента со специфическими амебиазными абсцессами печени – кровотечение из стенки абсцесса, что потребовало экстренной лапаротомии, санации, дренирования и тампонирования полости абсцесса. Средний койко-день составил 34 дня.
Во всех остальных случаях выполняли транскутанную пункцию и санацию полостей абсцессов под контролем ультразвука. После первичной пункции всем пациентам на 1–3–5 сутки выполняли УЗ контроль состояния остаточной полости абсцесса. При этом, если отмечалось повторное появление анэхогенного содержимого в полости, выполняли повторную пункцию и санацию (рис. 1 – 3) .
Рис. 1. Больной К., 21 г. УЗ картина абсцесса правой доли печени на фоне деструктивной пневмонии и сепсиса.
Рис. 2. Тот же пациент. Ультразвуковая картина на 2 сутки после пункции и санации полости абсцесса, отмечается наличие жидкостного компонента в полости абсцесса.
Рис. 3. Тот же пациент через 5 суток после третьей пункционной санации абсцесса. Отмечаются признаки организация полости абсцесса.
В итоге у 4 пациентов повторная пункция выполнена на 1 сутки, у 2 на 3 сутки, у двух – на 1, 3 и 5 сутки после первичной пункции. Пункции проводили иглами 16 – 20 G с ультразвуковыми метками на острие. Санацию осуществляли водным р-ром хлоргексидина или 10 % р-ром натрия хлорида. Во всех случаях пункционно-санирующих вмешательств осложнений не отмечено. Средний койко-день составил 17 суток.
Результаты и обсуждение.
Из 24 пациентов у 20 (83,3%) выполнены малоинвазивные санационные вмешательства под контролем ультразвука, при этом 16 – исключительно пункционные санации абсцессов. При этом после дренирующих манипуляций отмечено 1 серьезное осложнение в виде внутрибрюшного кровотечения. После пункционно-санирующих вмешательств осложнений не отмечено. У всех этих пациентов санационные пункции явились окончательным способом лечения, общая симптоматика абсцесса печени купирована на 2-3 сутки после санации.
Продолжительность манипуляции на этапах освоения методики занимала 25 мин, в последнее время длительность операции стабильно укладывается в 10 мин.
Средняя продолжительность лечения при пункционных санациях оказалась существенно меньше, чем при дренирующих вмешательствах и равна 17 койко-дням, при дренирующих 34 дня, при традиционных операциях свыше 40.
Выводы. Применение лечебных пункционных санационных манипуляций, проводимых под контролем ультразвука, позволяет практически полностью вытеснить из повседневной работы традиционные хирургические вмешательства при абсцессах печени. При подобной тактике ведения больных летальности не отмечено.
Транскутанные пункционно-санирующие манипуляции под УЗ контролем является общедоступным, эффективным, недорогим и, что важно, безопасным способом хирургического лечения пациентов с абсцессами печени. При этом предпочтение следует отдавать санациям при помощи игл Chiba.
Данные вмешательства являются методом выбора при абсцессах печени любой локализации, так как манипуляции проводятся под местной анестезией и пациент может принять наиболее удобную позу для дренирования и управлять своим дыханием по просьбе врача.