Введение
Заболеваемость опухолями органов билио-панкреато-дуоденальной зоны (БПДЗ), к которым относятся рак поджелудочной железы (ПЖ), большого дуоденального сосочка, дистального отдела общего желчного протока (ОЖП) и рак двенадцатиперстной кишки (ДПК), составляют примерно 15 % среди всех злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком этих локализаций.
Наибольший удельный вес (28 - 65 %) занимают больные с опухолями ПЖ. Среди всех больных с опухолями БПДЗ рак БДС составляет 12 – 18 %, рак дистального отдела ОЖП встречается в 8 - 10 % случаев и рак ДПК составляет 5 – 12,7 % наблюдений [1, 2].
Учитывая недостаточное диспансерное обеспечение населения, в 20 – 30 % случаев данные заболевания выявляются на стадиях, когда опухоли нарушают отток желчи и тем самым обуславливают развитие механической желтухи.
При наличии опухолей БПДЗ многим пациентам показано и технически возможно проведение радикальных операций. При принятии решения об одномоментной операции без предварительной билиарной декомпрессии важно учитывать клинико-инструментальные данные (перенесенный вирусный гепатит, гепаторенальный синдром различного происхождения, длительность желтухи и скорость нарастания уровня билирубина; уровень билирубинемии, который не должен превышать 170 мкмоль/л, функциональное состояние печени, признаки коагулопатии). Не последнюю роль играет характер и объем предстоящей операции – радикальные вмешательства в условиях длительной и высокой холемии неизбежно сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений. В клинической практике большинству пациентов показано двухэтапное лечение с первоначальным наружным дренированием желчных протоков.
В специализированных онкологических стационарах наружное дренирование желчных протоков – интервеционно-радиологическая операция, проводимая под контролируемой внутривенной седацией и в сочетании с местной анестезией. Для проведения данной манипуляции требуется специализированный рентгенологический комплекс, а сама пункция протока проводится по анатомическим ориентирам, что в ряде случаев требует неоднократного изменения направления движения иглы и значительно повышает риск таких осложнений, как кровотечение, внутрипеченочные гематомы, гемобилия, желчеистечение в свободную брюшную полость, что значительно утяжеляет состояние пациента. Так, по данным Б.И. Долгушина [3] уровень тяжелых осложнений при дренировании желчных протоков достигает 18,8 %.
Как правило, пациенты с механической желтухой по неотложным показаниям доставляются в ближайший общехирургический стационар, где отсутствует возможность выполнения малоинвазивных дренирующих вмешательств на желчных путях с целью купирования желтухи. В этом случае, выполнение лапаротомии и желчедренирующей операции на фоне коагуллопатии в 10 – 20 % случаев приводит к осложнениям.
Применение ультразвуковой навигации при неинвазивной и инвазивной диагностике этиологии механических желтух в последнее время получило широкое распространение. Однако в основном ультразвуковое сопровождение используют с целью диагностической чрескожной пункции образований поджелудочной железы, печени с целью верификации диагноза, а также наложения пункционных холецистостом. При дренировании же желчных протоков предпочтение отдается рентгенхирургическим методам.
Цель исследования: Целью данной работы была оценка возможности и безопасности дренирования желчных протоков у пациентов с механической желтухой опухолевой этиологии под непосредственным ультразвуковым контролем.
Материал и методы
В 2007 – 2009 г.г. у 15 пациентов с опухолями БПДЗ осложненными механической желтухой выполнили транскутанные транспеченочные дренирующие операции на внутрипеченочных желчных протоках под УЗ контролем (в данном сообщении мы не рассматриваем случаи пункционной холецистостомии и стентирования ОЖП.
По этиологии заболеваний пациенты распределились следующим образом (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по этиологии желтухи
Средний возраст пациентов составил 63,1 г. (от 44 до 82 лет). Колебания уровня общего билирубина в крови пациентов составляли от 119 мкмоль/л, до 620 мкмоль/л (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных по длительности механической желтухи
Учитывая относительную зависимость ультразвуковой визуализации протоковой системы печени от массы тела пациентов средний её показатель составил 83,5 кг (от 48 до 119 кг) (табл. 3).
В ряде случаев у пациентов с алиментарным ожирением подкожная жировая клетчатка была более гидрофильна и этим можно объяснить относительно хорошую визуализацию протоковой системы печени.
Таблица 3. Распределение больных по массе тела
Двое пациентов ранее перенесли вмешательства: у 1 пациента механическая желтуха развилась на фоне неоперабельной опухоли головки ПЖ после наложения паллиативного холецистоеюноанастомоза и протезирования общего желчного протока нитиноловым стентом; у 1 - механическая желтуха развилась на фоне опухоли БДС после наложения паллиативного холецистогастроанастомоза. У обоих пациентов по данным УЗИ отмечалась пневмобилия (рис. 1).
Рис. 1. Пациент К., 52 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха, острый гнойный холангит. Стентирование общего желчного протока в анамнезе. На серии чрездренажных холангиограмм – полная обтурация стента и отсутствие сброса желчи в 12–перстную кишку.
У 3 пациентов механическая желтуха сопровождалась острым гнойным холангитом (рис. 2).
Рис. 2. Пациент Р., 74 года. Рак головки ПЖ, механическая желтуха, острый гнойный холангит. После дренирования правого печеночного протока по дренажу отмечается поступление зловонного гноя без видимой примеси желчи.
После поступления на фоне дезинтоксикационной терапии проводили клинико-инструментальное обследование, включая КТ с внутривенным контрастным усилением. Средний койко-день перед дренированием составил 2 суток.
При выполнении вмешательств использовали ультразвуковые аппараты среднего класса: Aloka 5500, Voluson 730 Pro, Sonos 4500. Для наведения использовали стандартные конвексные датчики с частотой 3,5 - 5,5 Мгц, обработанные в растворе сайдекса. Имеющиеся в наличии направительные фиксаторы не использовали, все манипуляции выполнялись методом «свободной руки» (рис. 3).
Рис. 3. Пункционная биопсия объемного образования печени. Проведение пункционной иглы в ткань печени аналогично проведению УДПО и выполняется методом «свободной руки».
По нашему мнению, использование фиксирующих насадок нецелесообразно, так как резко суживает угол атаки пункционной иглы, исключает возможность возвратно-поступательных движений иглой при пункции плотной стенки протока в случае наличия холангита. В тоже время использование иглы без насадки допускает широкое манипулирование в плоскости ультразвукового луча под углом от 300 до 800 с поверхности тела и позволяет свободно менять направление движения иглы согласно углу наклона ультразвукового луча, даже если датчик расположен в подреберье, а вкол иглы происходит из межреберья. Кроме того, метод «свободной руки» позволяет активно использовать дыхание пациента при наведении иглы на проток (рис. 4).
Рис. 4. Пациент Н., 72 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха. Этап пункции правого желчного протока – направление движения иглы со стилетом справа налево и сзади наперед в 7 межреберье по задней подмышечной линии. Стандартный конвексный датчик для наилучшей визуализации расположен в правом подреберье по средне-ключичной линии.
Дренирование правого внутрипеченочного желчного протока или его сегментарных ветвей выполнено 10 пациентам, 2 больным – дренирование общего печеночного протока, а 3 пациентам – дренирование левого внутрипеченочного желчного протока.
Дренирование правых внутрипеченочных желчных протоков проводили в 8 – 9 межреберьях по задней или средней подмышечным линиям при положении пациента на левом боку с максимальным разгибанием его на валике. Дренирование общего печеночного протока проводили непосредственно под правой реберной дугой по средне-ключичной линии в положении пациента на спине также с разгибанием на валике. Дренирование левого печеночного протока проводили в эпигастральной области в положении пациента на спине также с разгибанием на валике.
Пункции производили под местной инфильтрационной анестезией 0,5 % раствора новокаина или лидокаина с премедикацией 0,1 % р-ром промедола. Седацию пациентов с выключением сознания не применяли, так как методика подразумевает использование контролируемых дыхательных движений пациента для наведения иглы на желчный проток (в зависимости от ультразвуковой картины - на вдохе или выдохе).
Местную анестезию проводили под ультразвуковым контролем, так как распространяющийся анэхогенный раствор новокаина делает ткани более гипоэхогенными и поэтому лучше визуализируется гиперэхогенная структура - игла. Это позволяет еще на этапе обезболивания кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной брюшины задать игле необходимое направление не опасаясь повреждения печени.
Дренирование выполняли двухмоментно (по методике Сельдингера) с использованием устройства для дренирования полостных образований (УДПО) В.Г. Ившина с ультразвуковыми метками на стилет – катетере. После определения траектории движения стилета прокол капсулы печени производили однократно, все дальнейшие изменения траектории движения стилета производились в толще паренхимы печени, так как это безболезненно для пациента и предупреждает возможные кровотечения в свободную брюшную полость. Пункцию протока проводили стилет – катетерами с диаметром просвета 0,89 или 0,97 мм. При получении желчи в проток проводили гибкий стальной проводник. После извлечения стилета по проводнику при помощи УДПО в проток доставляли дренаж. Устанавливали полиуретановые и полиэтиленовые дренажи диаметром 9 и 12 СН. Диаметр дренируемых протоков колебался от 4 до 11мм (в среднем 7,5 мм) (рис. 5).
Рис. 5. Пациент Н., 72 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха. Отмечается расширенный до 7 мм правый печеночный проток, признаки портальной гипертензии в виде расширения воротной вены и множества перипортальных венозных коллатералей.
Перед пункцией предполагаемого протока и в течение манипуляции всегда использовали энергетическую допплерографию для профилактики повреждения сегментарных артерии и вены. После пункции протока, в случае его малого диаметра и плохой ультразвуковой визуализации, в проток дополнительно вводили 0,25 % раствор новокаина, что позволяло более четко проследить ход протока за счет турбулентного тока микроскопических пузырьков воздуха (гиперэхогенных структур) содержащихся в новокаине по протоку. В некоторых случаях, введение анестетика позволяет увеличить диаметр дренируемого протока (рис. 6).
Рис. 6. Пациент Н., 52 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха. В правый желчный проток заведен гибкий проводник. Толщина паренхимы печени до места пункции протока до 7-8 см. Отмечается движение пузырьков газа по ходу движения проводника.
Дренирование правого желчного протока наиболее рационально из межреберья, т.к. это обеспечивает наилучший отток желчи с большей части печени, а относительная прямолинейность хода протока в последующем облегчает наружно-внутреннее дренирование и/или стентирование общего желчного. Кроме того, при дренировании правого печеночного протока, за счет прохождения дренажа сквозь значительную массу печени, минимален риск кровотечения, желчеистечения и миграции дренажа. Дренирование правого желчного протока под ультразвуковым контролем тучным пациентам весьма затруднительно, поэтому у них методом выбора является дренирование левого желчного протока в эпигастральной области.
В динамике желтуха быстрее разрешается именно при дренировании правого желчного протока так как облегчен отток желчи по дренажу, располагающемуся во фронтальной, а не в сагиттальной плоскости (рис. 7).
Рис. 7. Пациент Н., 52 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха. В правый желчный проток заведен полиуретановый дренаж. Доплерографический контроль отсутствия повреждения крупных сосудов (отсутствие потоков в дренаже и желчном протоке при использовании энергетического допплера).
После дренирования обязательным заключительным этапом является рентгенологический контроль стояния дренажа посредством фистулохолангиографии (рис. 8).
Рис. 8. Пациентка К., 78 лет. Рак головки ПЖ 4 ст., механическая желтуха. В правый и общий печеночный желчные протоки заведен полиуретановый дренаж, затеков контраста в свободную брюшную полость нет.
Результаты и обсуждение
Из 15 пациентов у 3 (20%) в анамнезе неудачные попытки открытых дренирующих или шунтирующих операций и у 1 (6%) окклюзия опухолью и желчными солями ранее чрезпеченочно установленного нитинолового стента. У 3 (20%) пациентов дренирование выполнено на фоне острого гнойного холангита. У всех этих пациентов манипуляция явилась окончательным способом лечения холангита, симптомы которого купированы на 5 - 7 сутки после дренирования (рис. 9).
Рис. 9. Динамика снижения общего билирубина (в мкмоль/л).
Продолжительность манипуляции на этапах освоения методики занимала 40 мин (от 25 до 60 мин), в последнее время длительность операции стабильно укладывается в 30 мин.
Для 3 (20%) пациентов наружное дренирование стало первым этапом лечения, так как 1 (6%) из них в последствии выполнена радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция, а 2 (13,3%) пациентам в последующем выполнено наружно-внутреннее дренирование желчных протоков под рентгенологическим контролем.
У 12 (80%) пациентов гепатикостомия, ввиду распространенности онкопроцесса явилась окончательным методом лечения.
Средняя продолжительность лечения пациентов для которых наружное дренирование явилось окончательным методом лечения ровнялась 9,2 койко-дней, при традиционных операциях свыше 14.
Ограничения по физической активности (перевод на общепалатный режим) снимались на 3 сутки от момента дренирования.
Несмотря на наличие у ряда пациентов гнойного холангита среди дренированных пациентов не отмечено ни одного гнойно-септического осложнения со стороны брюшной полости и раны. Ни у одного пациента не отмечено осложнений, связанных с повреждением сосудов печени (внутрипеченочных гематом, кровотечения в свободную брюшную полость, гемобилии) несмотря на длительный холестаз и коагулопатию.
У 1 (6%) пациента отмечен правосторонний малый пневмоторакс, что связано с ранее проведенным двухкратным дренированием и стентированием желчных протоков посредством пункции правого печеночного протока и связанным с этим низким стоянием правого купола диафрагмы. Пневмоторакс выявлен еще на этапе пункции правой доли печени, что послужило причиной отказа от дренирования правого печеночного протока и основанием для дренирования левого печеночного протока.
Отмечено 2 тяжелых осложнения: в 1 случае вследствие миграции дренажа из общего печеночного протока у пациентки с неоперабельной опухолью головки поджелудочной железы образовался желчный затек в подпеченочном пространстве, который в последующем дренировался через мигрировавший дренаж наружу и у пациентки сформировался наружный желчный свищ; в другом случае, также вследствие миграции дренажа из общего печеночного протока у пациента с операбельной опухолью БДС развился желчный перитонит. Пациент экстренно оперирован, выполнена радикальная гастропанкреатодуоденальная резекция, дальнейший послеоперационный период без осложнений. Таким образом, эти 2 осложнения (13,3%) послужили причиной отказа в дальнейшей практике от непосредственного дренирования общего печеночного протока, так как вертикальные движения мобильного переднего края печени при перемене положения тела приводят к миграции дренажа из протока. Данная манипуляция оправдана лишь в случае одномоментного наружно-внутреннего дренирования протока, что при наличии только ультразвукового обеспечения невозможно. Дренирование же общего печеночного желчного протока из межреберья через правую долю печени под УЗ контролем, как правило, невозможно и опасно повреждением долевых артерий и ветвей воротной вены.
В одном случае попытка дренирования правого печеного протока не увенчалась успехом в связи с большой массой пациента и нехваткой длины стандартного дренажа (25 см). Пациенту дренирован левый сегментарный печеночный проток.
Выводы
Дренирование желчных протоков под УЗ контролем является общедоступным, эффективным, недорогим и, что важно, безопасным способом хирургического лечения пациентов с механической желтухой на фоне опухолей БПДЗ.
Данные вмешательства являются методом выбора при отсутствии специализированных рентген-операционных и показаны пациентам с неоперабельными опухолями БПДЗ, а также пациентам с отключенным желчным пузырем (ЖКБ, поражение желчного пузыря опухолью) или ранее паллиативно оперированных, которым невозможно проведение технически более простой холецистостомии.
Так как для проведения манипуляции не требуется специализированных дорогостоящих операционных УЗ датчиков, то проведение манипуляции возможно в любом общехирургическом стационаре, где есть УЗ аппарат среднего класса. При наличии доплерографии и возможности выведения на экран венозных и артериальных стволов печени, исключается повреждение крупных внутрипеченочных сосудов.
В отличие от рентгенологических методик, дренирование под УЗ контролем возможно при однократной пункции ткани печени, что препятствует обсеменению паренхимы печени микрофлорой, неизбежно имеющейся в желчи при нарушении её оттока и развитием таких тяжелых осложнений как внутрипеченочные абсцессы.
По нашему мнению, недостатком методики является ограниченность её применения при диаметре внутрипеченочных желчных протоков менее 5 мм и массе пациентов свыше 120 кг.
Проведение наружного дренирования желчных протоков под ультразвуковым контролем значительно сокращает сроки предоперационной подготовки перед радикальными операциями и не затрудняет стентирование желчных протоков при невозможности радикального хирургического лечения.