Вопросам диагностики и лечения паховых грыж посвящены многочисленные исследования. Это объясняется высокой заболеваемостью населения и частым возникновением рецидива после хирургических вмешательств. Операции по поводу паховых грыж по частоте занимают первое место среди плановых операций [1,3].
Хотя грыжи сравнительно чаще наблюдаются у детей и стариков, то ими нередко страдают люди молодого и среднего возраста и наличие грыжи у них существенно нарушает общее состояние и снижает трудоспособность. С увеличением возраста увеличивается и число больных [5,6].
Лечение паховых грыж оперативное, к настоящему времени предложено более двухсот методов пластики грыжевых ворот, но все они не лишены такого недостатка, как рецидив болезни.
Рецидивы наблюдаются у 10-30% оперированных больных. Кроме того, в момент операции травмируются элементы семенного канатика, что нередко является причиной нарушения репродуктивной функции у мужчин [2,4]. Следовательно, необходим поиск мер, предотвращающих травматизацию элементов семенного канатика и рецидива грыжи, что и явилось предметом наших исследований.
Цель работы - оценить эффективность использования сконструированного нами аппарата в профилактике рецидива паховых грыж.
Материал и методы исследования. Под наблюдением находилось 134 больных с паховыми грыжами, которые были оперированы в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1 г. Бишкек с 2000 по 2008 г.
Возраст больных колебался от 21 до 84 лет, но наибольшую группу составили пациенты в возрасте старше 50 лет.
Правосторонняя локализация паховой грыжи имела место у 72, левосторонняя - у 43 и двусторонняя - у 19. С ущемленными грыжами поступило 42 больных, с невправимыми - 30 и неосложненные грыжи были у остальных поступивших (62 чел.). Давность заболевания колебалась от одного года до 15 лет.
Многие из пациентов страдали соответствующими заболеваниями (54 больных - 40,3%). Из 134 больных рецидивные грыжи выявлены у 22 (16,4%).
При поступлении помимо детального анализа истории развития заболевания, объективного обследования, при котором осмотр осуществлялся в положении пациента лежа и стоя с определением размера грыжевых ворот, размеров грыжевого выпячивания и определения возможности вправления грыжевого содержимого, обязательно исследовали состояние сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, АД, частота пульса) и дыхательной (флюорография). У мужчин исследовали предстательную железу, определяли количество остаточной мочи и состояние мочеиспускания.
Из лабораторных методов исследования выполняли общий анализ крови и мочи, определяли свертываемость крови, уровень сахара и определение печеночных тестов.
Обязательным считали УЗИ органов брюшной полости, малого таза и грыжевого выпячивания. Датчик располагали параллельно паховой связки и перпендикулярно поверхности кожи. При этом оценивали выраженность паховой связки, осматривалась область влагалища сосудов, что позволяло исключить бедренную грыжу.
Для уточнения состояния гемодинамики семенного канатика выполняли ультразвуковое доплеровское исследование сосудов семенного канатика до операции и на 7-8 сутки после нее. Исследование выполняли на аппарате Sequota-512 фирмы "Acuson" (США) с использованием линейного датчика 8L5. При этом определяли диаметр V.testicularisи a.testicularis до и после операции и скорость кровотока (м/сек).
Результаты и обсуждение. Все больные были оперированы с применением разработанного устройства в нашей клинике, направленного на снижение травмы семенного канатика в момент операции и предотвращение рецидива грыжи (Кыргызпатент №1462 от 25.09.2003 г.)
Эта конструкция стоит из двух металлических полуколец, жестко соединенных в оси с помощью втулок, обеспечивающих свободное встречное и обратное движение двух полуколец вокруг оси до 180°, т.е. до их смыкания и размыкания.
Полукольцо имеет жестко соединенную с ним проволочную защелку с двумя отверстиями, позволяющими создать разные по диаметру размеры каркаса, предназначенные для фиксации к штырю, расположенному в полукольце и жестко соединенному с последним.
Фиксация защелки к штырю может быть в двух положениях, что приводит к увеличению или уменьшению просвета устройства в зависимости от необходимости, и в фиксированном положении они обеспечивают устойчивость каркаса, постоянство его размеров, а при снятии защелки штыря полукольца раскрываются, и устройство свободно может быть снято со стенок нервно-сосудисто-протоковых образований (семенной канатик и его элементы) и удалено.
После обеспечения доступа к паховому каналу и перед наложением на него суживающих их просвет швов определяем диаметр проходящих в нем нервно-сосудисто-протоковых образований (диаметр семенного канатика и его элементов бывает от 8 до 16 мм) и подбираем соответствующий им по диаметру каркас, «одеваем» на них полукольца путем подтягивания защелки к штырю до полного соприкосновения свободных краев двух полуколец.
Их свободное движение вокруг оси обеспечивают втулки. Затем отверстия защелки полукольца путем легкого надавливания фиксируем к штырю полукольца.
При появлении необходимости в изменении диаметра каркаса можно проводить фиксацию, используя поочередно оба отверстия защелки, подбирая нужный диаметр. После этого нервно-сосудисто-протоковые структуры семенного канатика оказываются в защищенном виде внутри металлического каркаса и в паховом канале.
После этого на стенку пахового канала можно накладывать необходимое количество швов над каркасом, затягивать и завязывать их, не опасаясь возможности повреждения и сдавливания указанных образований.
После завершения стягивания швов фиксирующая защелка снимается со штыря, обратным движением защелки раскрываются, полукольца и каркас легко удаляются из анатомического канала и со стен нервно-сосудисто-протоковых структур, а последние будут находиться во вновь сформированном анатомическом канале, точно соответствующем их диаметру.
Из 134 оперированных с использованием нашего устройства грыжесечение по Жирару-Кимбаровскому было выполнено у 93 больных, по Бассини - у 40 и по Постемпскому - у одного больного.
Используя общепринятые приемы в обследовании больных, применяя разработанное устройство, осуществляя тщательный гемостаз, раннюю активизацию больных после операции для предотвращения легочных и тромбоэмболических осложнений, нами были получены хорошие результаты.
Из 93 оперированных по Жирару-Кимбаровскому у одного возник инфильтрат в области операционной раны, а из 40 по Бассини - 3, которые под влиянием физиотерапии быстро рассосались. Ни в одном случае мы не наблюдали отека мошонки или орхоэпидидимита.
Для объективизации результатов операции в отношении состояния гемодинамики семенного канатика мы в ближайшие дни после операции проводили допплерографию сосудов семенного канатика.
В качестве контроля выполнили ультразвуковую допплерографию у 12 практически здоровых лиц, результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели ультразвуковой допплерографии семенного канатика при использовании разработанного устройства
При рассмотрении показателей до операции в зависимости от формы паховой грыжи установлено, что более существенные нарушения возникают у больных с косыми и большими пахово-мошоночными грыжами. Очевидно, это обусловлено тем, что при косой грыже в формировании грыжевого мешка принимает участие и семенной канатик.
Нарушения гемодинамики до операции выражались в уменьшении диаметра a.testicularis и увеличении скорости кровотока в ней и в увеличении диаметра v.testicularis и снижении скорости кровотока.
До операции у этой группы больных по сравнению с практически здоровыми было достоверное увеличение диаметра вены и уменьшение диаметра артерии. После операции все показатели гемодинамики не отличались от нормы.
Разработанное устройство мы использовали не только при неосложненных паховых грыжах, но и при ущемленных.
Как видно из данных допплерографии, показатели гемодинамики семенного канатика в момент выписки больных были в пределах нормы, что указывало на отсутствие травматизации семенного канатика нашим устройством.
Полное восстановление диаметра артерии и вен, а также скорости притока крови и ее оттока, сопоставимые со здоровым яичком, отмечено у 13, а у 2 с наличием небольшого инфильтрата операционной раны имело место лишь незначительное снижение скорости кровотока.
Эти данные говорят о том, что после успешно проведенной герниопластики в большинстве случаев нормализуется гемодинамика сосудов семенного канатика.
Этому способствует использование разработанного устройства, защищающего от интраоперационного повреждения и сдавления семенного канатика и его элементов, поскольку с его помощью удается создать паховый канал и его кольцо, точно соответствующее диаметру указанных образований.
Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до двух лет изучены у 119 из 134 оперированных (81,3%).
Рецидив был выявлен у одного больного пожилого возраста, прооперированного по поводу ущемленной правосторонней пахово-мошоночной грыжи, страдавшего хроническим бронхитом.
При оценке результатов хорошие были получены у 108 (90,7%) из 119 обследованных, удовлетворительные - у 10 (8,4%) и неудовлетворительные - рецидив болезни у одного (0,84%).
Таким образом, после операции грыжесечения с использованием разработанного устройства и любого примененного способа герниопластики в нашей клинике ближайший послеоперационный период протекает благоприятно, больные не нуждаются в назначении наркотических средств, а получают лишь анальгетики. Осложнения возникают сравнительно редко, а в отдаленные сроки рецидив болезни отмечен в 0,84% случаев.