Введение. Одной из важнейших составляющих оценки качества выполненного хирургического вмешательства на молочной железе является эстетика тела. Для понимания сущности и методов оценки эстетического качества операции необходимо понимания самого термина эстетика и определение критериев эстетичности результата. В истории эстетики ее предмет и задачи менялись. Сократ впервые задумывается над сущностью собственно эстетических проблем, связывая их с этическими [1,2]. Немецкий философ А. Баумгартен впервые ввел в обиход термин, которым и поныне обозначается эта наука (производная от греческого глагола «айстаномай» (чувственное восприятие); Баумгартен считал, что: предмет эстетики — чувственное познание мира, присущее искусству [4,6]. В прикладной медицине основными эстетическими понятиями являются эстетическое суждение и эстетическая оценка [3]. Эстетическое суждение, представляет собой логическое осмысление воспринятого в единстве с интуитивным, непосредственным постижением. Главным фактором оценки суждения служит эстетический идеал. Проблема сущности эстетического суждения – одна из самых важных и наименее разработанных в современной медицине. Само по себе понятие “эстетическое суждение” неочевидно и часто трактуется по-разному. Это словосочетание может означать то, что врач выносит некое суждение об эстетическом объекте. Будет ли такое суждение эстетическим? И как по своей логической сути оно будет отличаться от суждений других учёных об этом пациенте. Под эстетической оценкой принято понимать суждения о значимости чего-либо для человека, о соответствии предметов или явлений представлениям о пользе, совершенстве, красоте, т.е. соответствии чего-либо определённым нормам, идеалам, которые с необходимостью передаются социальной практикой, даже если они не всегда чётко зафиксированы или не совсем ясны каждому оценивающему субъекту [5]. Понятно, что это обстоятельство делает процесс оценки ещё более трудным и противоречивым. В эстетической оценке основанием служит наличие или отсутствие какого-то свойства, признака, черты или совокупности, системы свойств, которое и позволяет нам судить о предмете с эстетической точки зрения. Мы оцениваем его положительно или отрицательно. Решаем, соответствует ли этот предмет нормам, является ли он эстетически ценным или антиценным. При этом представление о норме не является произвольным и субъективным, а порождается общественной практикой. Какие типы оснований оценки мы могли бы выделить? Основных всего три: 1) чувство или ощущение; 2) некоторый образец, идеал, стандарт; 3) некоторая иная оценка. Наиболее логичной и стройной нам представляется такая система критериев оценки, которая, беря начало из какого-то принципиального, основополагающего и, конечно, доказанного наукой положения, развёртывает всю диалектически связанную цепь критериев, позволяющих оценить результат операции во всей его целостности. Так как молочная железа является парным органом, то основным критерием эстетической оценки мы считаем симметрию молочных желез. Симметрия (от греч. symmetria - соразмерность) однородность, пропорциональность, гармония, инвариантность структуры материального объекта относительно его преобразований. Симметрия является одной из наиболее фундаментальных и одной из наиболее общих закономерностей мироздания: неживой, живой природы и общества. Эстетическая привлекательность человека связана с симметрией его тела, всем известен идеальный образ человеческого тела в виде пятиконечной звезды. Целью этой работы стала разработка критериев эстетической оценки, операций на молочных железах, основанных на принципах симметрии.
Материалы и методы. Основу работы составили клинические наблюдения за 303 больными с опухолями молочной железы находящимися на лечении в Ярославском городском онкологическом отделении МУЗ МСЧ ОАО ЯШЗ с 1998 по 2005 г. Все больные оперированы. Всего выполнено 611 операций. Возраст больных колебался от 17 до 67 лет. Средний возраст составил 44,5±11,7 года. В возрастном аспекте доминировали больные в возрасте от 41 до 60 лет – 100 (33%) пациенток. У 23 человек (7,59%) возраст превысил 60 лет. Пациенты трудоспособного возраста составили 92,4%.
- I группу составили 166 больных раком молочной железы, которым выполнялись радикальные операции в сочетании с разнообразными предложенными нами методиками с использованием приемов реконструктивно-пластической хирургии.
- II группа 137 пациенток с доброкачественными опухолями молочных желез, им выполняли секторальную резекцию молочной железы с одномоментной двухсторонней маммопластикой по предложенной нами методике.
Главным критерием для оценки полученного результата мы считали эстетическое результат операции. Оценка эстетического результата операции проводилась пациенткой и врачом, через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Оценки разносились при наличии 2-х, и более, критериев оценки. С решающим мнением оценки качества операции, пациенткой.
Критерии эстетической оценки операций пациенткой: Неудовлетворительно - более 30% асимметрии размеров и положения молочных желез и САК, или отсутствие одной из желез; грубые, явно видимые послеоперационные рубцы; грубые, мешающие, нарушения эстетики женского тела. Удовлетворительно - асимметрия до 30% размеров и положения молочных желез и САК; видимые и трудно скрываемые послеоперационные рубцы; стойкие, но не мешающие нарушения эстетики женского тела. Отлично - полная симметрия размеров и положения молочных желез и САК; невидимые и легко скрываемые послеоперационные рубцы; гармония эстетики женского тела.
Критерии эстетической оценки операций врачом: неудовлетворительно - более 30% асимметрии размеров и положения молочных желез и САК, или отсутствие одной из желез; грубые, явно видимые послеоперационные рубцы; незапланированный птоз III степени; капсулярная контрактура III-IV по Беккер [7]; грубые, мешающие, нарушения эстетики женского тела. Удовлетворительно - асимметрия до 30% размеров и положения молочных желез и САК; видимые и трудно скрываемые послеоперационные рубцы; незапланированный птоз II степени; капсулярная контрактура II-III по Беккер; стойкие, но не мешающие нарушения эстетики женского тела. Отлично - полная симметрия размеров и положения молочных желез и САК; отсутствие незапланированного птоза; капсулярная контрактура 1-2 по Беккер; невидимые и легко скрываемые послеоперационные рубцы; гармония эстетики женского тела. Полученные результаты сводились вместе и устанавливалась окончательная оценка.
Результаты и обсуждение. Оценка эстетических результатов проводилась по предложенной нами классификации. Причиной неудовлетворительной оценки со стороны пациентки чаще всего были ранние или поздние послеоперационные осложнения или возврат болезни. Оценка результатов операции хирургом была чаше всего ниже и более достоверной (на наш взгляд). Подобная двойная оценка позволяла получить более достоверное впечатление об эстетическом результате, так как очень часто пациентка была рада любому положительному результату операции по поводу опухолевой патологии. Данные по эстетическим результатам у пациенток сведены в табл. 1.
Мы сознательно отказались от оценки «хорошо», так как, на наш взгляд, она не должна устраивать ни пациентку, ни хирурга. Если эстетический результат операции с оценкой «удовлетворительно» или «неудовлетворительно» требует обязательной коррекции, а отличный соответственно ее не требует, то введение оценки «хорошо» затрудняет выбор дальнейшей тактики - такая оценка будет означать, что недостатки имеются, но их не много, и понять, надо их корригировать или нет, будет сложной задачей. Как свидетельствуют представленные данные отмечается очень высокая удовлетворенность пациенток после реконструктивных операций на молочной железе, практически равная удовлетворенности после операций при доброкачественных опухолях. Наилучший эстетический результат получен у пациенток после радикальных резекций молочной железы и одномоментных маммопластик и у пациенток после секторальных резекций в сочетании с аугментацией молочных желез. Общая оценка удовлетворенности эстетическим результатом пациенток после злокачественных опухолей была неудовлетворительной у 3,7%, удовлетворительной и хорошей у 15,6%, отличной у 81,7%.
У пациенток при доброкачественных новообразованиях неудовлетворительного эстетического результата не было, удовлетворительный у 11,4% и отличный у 88,6% случаев. Полученные стойкие результаты, сохраняющиеся не менее года (табл. 1), доказывают - предложенная методика оценки эстетических результатов может быть использована для мониторинга эстетического качества операций на молочных железах.
Вывод. Предложенная дуальная методика оценки эстетического результата пациенткой и врачом проста в освоении, не требует сложных подсчетов, но при этом позволяет учитывать эстетическую сущность, путем определения основных эстетических оценок - симметрии тела и удовлетворенности пациентки.
Таблица 1. Эстетические результаты
