Заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся перитонитом, индуцируют со стороны организма биологически целесообразную воспалительную реакцию, направленную на ограничение очага деструкции, его санацию, организацию и регуляцию репаративных процессов [2,3]. Течение перитонита состоит из типовых патофизиологических процессов, определяющих состояние в послеоперационном периоде и исход. Отклонения в системе иммунной защиты ведут к нарушению процесса саногенеза, развитию осложнений, неблагоприятному исходу [9]. Перитонит всегда протекает с нарушениями реологии крови и гемостаза [9,12].
Особый интерес представляет изучение перитонита при сопутствующей патологии, такой как артериальная гипертензия. Имеются основания считать, что перитонит и артериальная гипертензия взаимопотенцируют некоторые отклонения гемостаза, иммунитета и микроциркуляции. В последнее время активно изучаются механизмы взаимодействия звеньев единой клеточно – гуморальной защиты организма, объединяющей иммунитет и гемостаз. Одним из ключевых моментов такого взаимодействия является лимфоцитарно – тромбоцитарная адгезия (ЛТА). Однако в литературе нет сведений о роли феномена лимфоцитарно – тромбоцитарной адгезии при перитонитах на фоне артериальной гипертензии. Работа в этом направлении является весьма перспективной, поскольку тромбоциты содержат интерлейкины, способные изменять течение иммунного ответа. Нет сведений в литературе и о цитокиновом балансе при перитонитах на фоне сопутствующей артериальной гипертензии.
Цель работы – оценить особенности изменений цитокинового статуса и состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии.
Материалы и методы. Обследовано 32 больных с разлитым гнойно–фибринозным перитонитом в раннем послеоперационном периоде (1 сутки после лапаротомии по поводу перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки) в условиях отделения реанимации на базе городской клинической больницы №1 г. Читы. В работе с людьми соблюдались этические принципы, предъявляемые статьей 24 Конституции РФ и Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) [5,11]. Исследования проводились с информированного согласия пациентов и после положительного решения локального этического комитета. 1-ая группа представлена 15 больными, не имеющими в анамнезе артериальной гипертензии, 2-ую группу составили пациенты с перитонитом, страдающие артериальной гипертензией (17 человек). Средний возраст больных составил 44±5 лет. Диагностическими критериями артериальной гипертензии являлись анамнестические данные, электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии проводили по методу Ю.А. Витковского [3,13,14]. Подсчитывали число лимфоцитарно-тромбоцитарных коагрегатов на 100 клеток (так называемых лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток, за которые принимали лимфоцит, присоединивший не менее 3 кровяных пластинок). Степень адгезии оценивали по количеству тромбоцитов, агрегированных с лимфоцитом [2,3].
Кроме того, выполнялся анализ уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в крови больных с перитонитом в зависимости от наличия у пациентов сопутствующей патологии – артериальной гипертензии. Уровень фактора некроза опухолей – альфа (TNFa), интерлейкина – 1бета (IL-1β), интерлейкина – 10 (IL-10) в крови больных устанавливался методом твердофазного ИФА с использованием наборов реагентов фирмы «БиоХимМак» (г. Москва). Измерение их уровня осуществляли в соответствии с инструкцией фирмы производителя.
Группой клинического сравнения являлись 20 здоровых добровольцев. Статистическая обработка проводилась с помощью программы Biostat с использованием параметрических (критерий Стъюдента) и непараметрических (критерий Манна – Уитни и χ²) статистических методов. Критический уровень значимости при проверке гипотез р=0,05. Результаты представлены в виде M±m.
Результаты и обсуждение. Установлено, что у пациентов с перитонитом на фоне сопутствующей артериальной гипертензии способность лимфоцитов образовывать коагрегаты с кровяными пластинками резко повышалась. Так, показатель ЛТА у них увеличивался в 2,5 раза (p=0,02), при этом степень адгезии не изменялась (табл.1). У пациентов с перитонитом без наличия артериальной гипертензии в анамнезе показатель ЛТА также увеличивался в 1,7 раза (p=0,01), степень адгезии также не изменялась. При этом показатель ЛТА у пациентов с перитонитом на фоне артериальной гипертензии увеличивался в 1,4 раза по сравнению с больными без сопутствующей патологии в анамнезе.
Таблица 1. Лимфоцитарно - тромбоцитарная адгезия у больных с перитонитом (M±m)
Примечания: здесь и далее р – статистическая значимость различий показателей относительно группы контроля; р1 - статистическая значимость различий между показателями 1 и 2 групп.
Механизмы нарушения кровообращения и повреждения тканей в условиях перитонита изучены недостаточно. Воспалительный процесс может изменять структуру мембран клеток, активировать гемостаз, повреждать эндотелий либо нарушать его секреторную функцию [8,10]. Реализация механизмов защиты при повреждении стенки сосудов сопровождается повышением адгезивной активности кровяных пластинок к лимфоцитам (так называемый феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) [3,4,15], объясняющий взаимосвязь между системами иммунитета и гемостаза. Активация тромбоцитов способствует усилению феномена ЛТА [6]. При заболеваниях, сопровождающихся вторичными иммунодефицитами и развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), показатель ЛТА значительно изменяется [4].
Полученные результаты позволяют утверждать, что у больных с перитонитом наличие артериальной гипертензии в анамнезе влияет на течение патологического процесса. Известно, что феномен лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии представляет собой одну из физиологических функций, присущую различным субпопуляциям лимфоцитов и реализуемую посредством адгезивных молекул. Повышение способности клеток к образованию коагрегатов свидетельствует об их высокой функциональной активности.
Как показали наши исследования, у больных с перитонитом на фоне сопутствующей артериальной гипертензии резко увеличивается концентрация цитокинов IL-1β в 10 раз, IL-10 в 73 раза по сравнению с группой контроля, в то время как у пациентов без наличия сопутствующей артериальной гипертензии возрастала в 3,2 и 34 раза соответственно (p<0,05). Одновременно выявлялось снижение уровня TNFa: у пациентов на фоне артериальной гипертензии в 56 раз против 1,9 у пациентов без артериальной гипертензии в анамнезе, по сравнению с группой клинического сравнения (p<0,05) (табл.2).
Таблица 2. Содержание цитокинов в крови у больных с перитонитом (М±m)
IL-1β при развитии воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваниях в первый момент опосредованно угнетает агрегацию тромбоцитов, замедляет процесс свертывания крови и активирует фибринолиз. Однако в дальнейшем он стимулирует гемокоагуляцию и является одним из главных инициаторов развития ДВС [7]. Затухание воспалительных реакций связано с повышением в патологическом очаге и крови противовоспалительных цитокинов IL-10 и других. Повышение уровня IL-10 сопровождается уменьшением ЛТА и, следовательно, прекращением миграции иммуноцитов в очаг повреждения. Одновременно с этим IL-10, замедляя свертываемость крови и стимулируя фибринолиз, устраняет гиперкоагуляцию [6,7]. Повышение уровня IL-10 ведет к снижению противоинфекционной защиты и развитию хронических инфекций. TNFa играет важную роль в первые моменты возникновения воспалительной реакции, ибо активирует эндотелий и способствует экспрессии адгезивных молекул. TNFa индуцирует продукцию других провоспалительных цитокинов - IL-1β, IL-6 [6,7].
Изменения в цитокиновом балансе при перитонитах на фоне артериальной гипертензии может оказать существенное влияние на течение воспалительного процесса и привести к развитию таких осложнений в послеоперационном периоде, как, полиорганной недостаточности и хронизации заболевания.
Выводы
- Установлено, что у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии резко повышается продукция цитокинов: IL-1β в 3,1 раза, IL-10 в 2,1 раза относительно группы больных с перитонитом без фоновой патологии и отмечалось снижение продукции TNF-альфа в 29 раз соответственно, что свидетельствует об активном воспалении и повреждении эндотелия.
- ЛТА у больных с перитонитом на фоне артериальной гипертензии увеличивалась в 1,4 раза по сравнению с больными перитонитом без фоновой патологии. При этом степень адгезии не изменялась. Это свидетельствует о нарушениях в системе иммунитета и гемостаза, а также об эндотелиальной дисфункции.