Актуальность. Последние годы развитие хирургии идет по принципу максимально возможного уменьшения инвазивности, когда на смену традиционным доступам приходят доступы гораздо меньшие по размеру и травматичности. Такие доступы значительно уменьшают операционную травму и кровопотерю, позволяют облегчить послеоперационный период, сократить сроки пребывания больного в стационаре, свести к минимуму болевые ощущения и эмоциональные переживания, а вместе с ними – и риск возникновения стресса, который провоцирует декомпенсацию сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у соматически отягощенных пациентов. Все эти факторы, несомненно, способствуют улучшению результатов лечения и качества жизни этой категории больных. Немаловажным фактором является и хороший косметический результат, который заключается в максимально возможном уменьшении размеров послеоперационного рубца или даже в полном его отсутствии на коже [1,2]. Часто это является решающим фактором при выборе доступа у пациентов, внешний вид которых влияет на их профессиональную пригодность.
Задачу максимального уменьшения косметического дефекта и объема операционной травмы успешно решают разработанные трансфарингеальный и трансоральный доступы к щитовидной и околощитовидным железам [3].
Отсутствие анатомически обусловленной замкнутой полости на шее значительно усложняет возможность формирования рабочего пространства, необходимого при эндовидеохирургических транслюминальных вмешательствах, за счет инсуфляции газа, т.к. фасциальный футляр препятствует значительному растяжению тканей. Отсутствие замкнутой полости в области шеи приводит к тому, что при инсуфляции газа иногда наблюдаются массивные подкожные эмфиземы шеи и средостения, что может приводить к сдавлению крупных сосудов и дыхательных путей, нарушению кровообращения и гипоксии. Поэтому, для осуществления вмешательства в обоих сравниваемых способах, использован метод механического лифтинга с применением оригинальных устройств для создания операционного пространства [3].
Описание методик оперативного вмешательства. При осуществлении трансфарингеального доступа, в полость глотки через ротовую полость вводят гибкий эндоскоп с диаметром рабочей части 5 мм, имеющий инструментальный канал. Через инструментальный канал эндоскопа проводят электрохирургический нож, которым на 5 см выше перехода глотки в пищевод делают разрез в задне-латеральной стенке глотки длиной около 5 мм. Далее через это отверстие в боковое окологлоточное пространство вводят устройство для создания операционного пространства, состоящее из системы шарнирно связанных плеч и рычагов, являющихся ребрами треугольной призмы, образующейся при раскрывании устройства (рис. 1а; рис. 2).
 |
 |
 |
Рис. 1. Основные этапы выполнения трансфарингеального эндовидеохирургического доступа к щитовидной и околощитовидным железам (а – введение устройства для создания операционного пространства в сложенном виде в боковое окологлотоное пространство; б – раскрытие устройства и образование операционного пространства; в – введение в образованное пространство гибкого эндоскопа и выполнение операционных действий на щитовидной и околощитовидных железах).
Рис. 2. Устройство для создания операционного пространства в средней фазе раскрытия (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства).
Рис. 3. Устройство для создания операционного пространства в раскрытом виде (1 – переднее радиальное плечо, 2 – продольное плечо, 3 – рычаг, 4 – корпус устройства).
Производят максимально возможное раскрытие устройства (рис. 1б), при этом формируется пространство, ограниченное латерально – задне-медиальной поверхностью доли щитовидной железы, медиально – стенкой глотки (смещение которой в значительной степени дает необходимый объем операционного пространства), сзади – предпозвоночной пластинкой собственной фасции шеи и расположенными под ней глубокими мышцами шеи.
После выполнения необходимых операционных действий (рис. 1в), производят складывание устройства для создания операционного пространства и извлечение всей конструкции из полости глотки. Дефект стенки глотки закрывают с помощью инструментов, вводимых в канал гибкого эндоскопа.
Рис. 4. Дистальная часть эндоскопа выходит из разреза глотки в боковое окологлоточное пространство – эксперимент на анатомическом объекте (1 – левая доля щитовидной железы, отведенная держалкой медиально и книзу, 2 – рабочая часть гибкого эндоскопа, 3 – гортань, 4 – грудинно-подъязычная мышца).
Трансоральный способ [8] операции на щитовидной железе и других органах переднего отдела шеи характеризуется тем, что доступ к упомянутым органам осуществляют через ротовую полость. При этом рассекают поперечным разрезом слизистую оболочку дна полости рта, латерально сдвигают большой и малый подъязычные протоки, рассекают вдоль подбородочно-язычную и подбородочно-подъязычную мышцы. В образовавшееся за счет упомянутых действий пространство устанавливают ранорасширитель (рис. 5), состоящий из двух разновеликих по длине браншей, таким образом, что длинная бранша обращена к передней поверхности шеи, а короткая бранша обращена к трахеи.
Рис. 5. Ранорасширитель для оперативного доступа к щитовидной и околощитовидным железам через дно ротовой полости (1 – короткая бранша, 2 – длинная бранша, 3 – механизм сведения-разведения, 4 –светодиоды).
Затем рассекают челюстно-подъязычную мышцу по ее шву до места прикрепления к подъязычной кости и продвигают ранорасширитель далее между передне-верхними головками двубрюшной мышцы, устанавливая короткую браншу на подъязычную кость. Затем рассекают вдоль грудино-подъязычную и лопаточно-подъязычную мышцы шеи, рассекают вдоль вторую и третью фасции шеи, обнажая щитовидный хрящ и передние кольца трахеи, продвигают далее ранорасширитель, устанавливая короткую браншу на щитовидный хрящ, и раздвигают бранши до образования требуемой зоны операционного действия (рис. 6).
Рис. 6. Сагиттальный срез дна полости рта, гортани и глотки и положение ранорасширителя непосредственно перед началом хирургических манипуляций на щитовидной железе, после установки и разведения браншей ранорасширителя – эксперимент на анатомическом объекте (1 – язык, 2 – подбородочно-язычная мышца, 3 – подбородочно-подъязычная мышца, 4 – подъязычная кость, 5 – короткая бранша, 6 – щитовидный хрящ, 7 – щитовидная железа, 8– длинная бранша).
После этого производят необходимые операционные действия на щитовидной или околощитовидных железах и производят послойное ушивание операционной раны.
Материалы и методы. Топографо-анатомическое исследование трансфарингеального доступа было проведено на 55 нефиксированных трупах обоего пола (мужчин – 31, женщин – 24). Возраст умерших от 29 до 85 лет.
Исследования трансорального доступа было проведено на 60 нефиксированных трупах обоего пола в возрасте от 27 до 94 лет. Среди них мужчин было 17, женщин – 43. Возраст умерших варьировал от 27 до 94 лет.
Анатомические объекты в обеих группах были разделены на три группы по типовым особенностям шеи. В первую группу включены трупы с коротким толстым типом шеи, во вторую со среднем промежуточным типом шеи и в третью с длинным тонким типом шеи. При определении конституционального типа шеи использовали методику антропометрических измерений шеи, разработанную Ю.В. Малеевым [4,5].
Через воротниковый разрез по Кохеру идентифицировали верхние и нижние щитовидные артерии, возвратный гортанный нерв, околощитовидные железы и помечали темной лигатурой. Доступ по Кохеру послойно ушивали наглухо.
Затем выполняли описанные трансфарингеальный или трансоральный доступы.
Для оценки адаптированных критериев миниинвазивных оперативных доступов у лиц с различными конституциональными типами шеи [6], выполнены измерения следующих критериев количественной оценки оперативного доступа: глубина раны, угол операционного действия эндоскопический (УОДЭ), который оценивали в двух вариантах: как внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (β1), и как угол между крайними положениями дистальной части гибкого эндоскопа (β2); ось наблюдения, степень раскрытия устройства для создания операционного пространства (F), и критерии, находящиеся в прямой зависимости от неё: объём операционного пространства (ООП) и зона доступности.
При описании трансорального доступа, оценивали следующие классические критерии количественной оценки хирургических доступов [6]: направление оси операционного действия (НООД), угол наклонения оси операционного действия (УНОД), угол операционного действия (УОД), глубина раны (ГР), зона доступности (ЗД), а также следующие критерии минидоступа: отношение длины разреза и глубины раны, ось наблюдения, объем и форма операционного пространства, эндохирургический угол операционного действия (УОДЭ).
Результаты. Оценка исследованных критериев показала, что для короткого толстого типа шеи УОДЭ β1 имеет минимальное значение и составляет 430, в то время как УОДЭ β2 максимален и равен 720; при длинном тонком типе шеи напротив, УОДЭ β1 имеет максимальное значение и равен 550, а УОДЭ β2 - минимальное – 68 0 . При среднем промежуточном типе шеи значения данных углов занимают среднее значение в указанном диапазоне. При любом типе шеи величина УОДЭ является достаточной для выполнения операционных действий с помощью гибкого эндоскопа.
Исследование величины объема операционного пространства показало, что при любом типе шеи ООП имеет достаточное для проведения манипуляций значение. ООП всех типов шеи варьировал от 14,3 до 19,5 см3.
Таким образом, разработанный способ операции через трансфарингеальный доступ позволяет свободно выполнять операционные действия на щитовидной и околощитовидных железах с помощью гибкого эндоскопа при любом типе шеи.
Что касается трансорального доступа, то при средней длине разреза 40 мм глубина раны в наших исследованиях была равна при коротком толстом типе шеи в среднем - 105±1,7 мм, при среднем промежуточном типе шеи - 147±3,1 мм, при длинном тонком типе шеи - 202±0,8 мм. Полученные данные свидетельствуют об ограничении хирургических манипуляциях при длинном тонком типе шеи, возникающие, главным образом, на уровне нижнего полюса щитовидной железы.
Значения УОД и УОДЭ при коротком толстом типе шеи в среднем было равно 250 и 540 , при среднем промежуточном типе шеи - 520 и 910 , а при тонком длинном типе шеи - 470 и 860 соответственно.
Оба способа позволяют хорошо визуализировать важнейшие анатомические образования, располагающиеся в непосредственной близости от щитовидной железы.
Таким образом, как при трансфарингеальном, так и при трансоральном способах, доступ осуществляется со стороны пищеварительного тракта, что представляет собой воплощение главной концепции транслюминальной хирургии. Также, при осуществлении обоих указанных доступов используется механический способ создания операционного пространства, что позволяет полностью исключить такие осложнения использования инсуфляции СО2 как газовая эмболия при повреждениях крупных сосудов шеи и нарушение кровообращения, приводящее к гипоксии, возникающее при массивных подкожных эмфиземах шеи и средостения.
Кроме указанных общих черт обоих доступов, существуют между ними и значимые различия.
Так, при трансфарингеальном доступе все манипуляции выполняются с ипользованием гибкого эндоскопа, что требует от хирурга совершенного владения методикой эндоскопии. Также, при использовании данного доступа, для извлечения удаленного препарата значительных размеров, необходимо привлечение дополнительной аппаратуры (напр. морцеллятор).
При трансоральном способе оперативный доступ к щитовидной железе и другим органам переднего отдела шеи обеспечивается через ротовую полость, для проведения операции не требуется как специальных приемов оперирования, так и специального видеохирургического инструментария. При осуществлении операции используются обычные хирургические инструменты, радикального изменения квалификации медицинского персонала не требуется. Благодаря тому, что создается удобная и достаточно объемная по размерам зона операционного действия, возможно с минимальными трудностями извлечение из раны препарата практически любых размеров. Также возможно не только визуально, но и пальпаторно оценить все группы лимфатических узлов на передне-боковой поверхности.
Выводы
- Трансфарингеальный оперативный доступ к щитовидной и околощитовидным железам при использовании устройства для создания операционного пространства и гибкого эндоскопа, создает достаточные условия для хирургических манипуляций при любом типе шеи.
- При трансоральном доступе существует ограничение хирургических манипуляций при длинном тонком типе шеи, возникающее, главным образом, на уровне нижнего полюса щитовидной железы.
- Оба доступа позволяют хорошо визуализировать важнейшие анатомические образования переднего отдела шеи при любом типе шеи.
- Использование предложенных устройств для создания операционного пространства оригинальной конструкции при осуществлении трансфарингеального и трансорального оперативных доступов не требуют инсуфляции СО2 , что позволяет избежать сопряженных с этим осложнений.
- Трансфарингеальный и трансоральный оперативные доступы к щитовидной и околощитовидным железам анатомически возможны, хирургически доступны и косметически оправданы.