Введение. В 1913 г. немецкий ученый Kehr H.D. издал двухтомное руководство по желчной хирургии с оригинальными рисунками и клиническими наблюдениями, обобщив опыт более 2000 операций [11]. В 1918 г. наш соотечественник Федоров С.П. выпустил известную монографию “Желчные камни и хирургия желчных путей” [6]. Обе эти книги в дальнейшем неоднократно переиздавались и на долгие годы по праву стали настольным руководством для практического хирурга. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из распространенных заболеваний человека. Частота ее среди взрослого населения колеблется от 2 до 50%. В настоящее время выделяют четыре основных звена в патогенезе ЖКБ: 1) нарушение обмена веществ; 2) инфекция в желчных путях; 3) нарушение оттока желчи — желчная гипертензия; 4) нарушение эндокринного баланса. Уже в 1920—1925 г. в нашей стране появляются хирургические школы, в которых накапливается опыт и разрабатываются вопросы лечения заболеваний желчных путей. Среди осложнений ЖКБ следует выделить острый холецистит, желтуху, холангит с печеночно-почечной недостаточностью, инфильтраты с образованием внутренних билиодигестивных свищей и развитием кишечной непроходимости в результате обтурации желчными камнями, билиарный цирроз печени, рак желчного пузыря и др. Тактика по отношению к наиболее распространенному осложнению ЖКБ — острому холециститу — менялась неоднократно и прошла несколько периодов. Отстаивались две точки зрения: надо или нет оперировать больных в острой стадии болезни. Обе стороны понимали, что полностью отказаться от операции при остром холецистите нельзя. И такая единая точка зрения касалась только острого холецистита, осложненного разлитым перитонитом. Что касается других форм острого холецистита, то приверженцы консервативной позиции [1,4,7] использовали так называемую выжидательную тактику. Хирургическая активность составляла 2%. Хирурги ожидали стихания острых воспалительных явлений и оперировали в “холодном” периоде. Летальность после операции колебалась на уровне 2%.
В настоящее время в России лапаротомный доступ используют при таких операциях в 30% случаев ЖКБ [9,13].
Важным форумом, подведшим итоги многолетнего опыта и дискуссий по проблемам острого холецистита и осложненного течения ЖКБ, был ХХХ Всесоюзный съезд хирургов (Минск, 1981). В его решениях рекомендована активно-выжидательная тактика при остром холецистите. 1. Экстренная операция необходима только при наличии разлитого желчного перитонита.2. Срочное оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12—24 ч или при прогрессировании желтухи. 3. Плановая операция целесообразна при купировании приступа. Таким образом, к 80 годам ХХ столетия хирургия ЖКБ прошла трудный этап становления и закладки базисного подхода к причинам, патогенезу, решению тактических вопросов плановой хирургии и хирургического лечения осложненного заболевания. Выработаны показания к различным операциям, оценены их ближайшие и отдаленные результаты. Это был период классической хирургической технологии или, как мы сегодня говорим, открытых, лапаротомных вмешательств.
Новым этапом в развитии малоинвазивной хирургии ЖКБ стала лапароскопическая холецистэктомия, впервые выполненная в 1987 году французским хирургом. В настоящее время в развитых странах от 70% до 90% операций по поводу желчнокаменной болезни выполняется с применением видеолапароскопических технологий [2,3,5].
При лапароскопических операциях вероятность конверсии составляет от 1,5 до 12% наблюдений. Наиболее частые причины конверсии – рубцово-спаечный процесс в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, эмпиема желчного пузыря и плотный перивезикальный инфильтрат, кровотечение из пузырной артерии, травма гепатикохоледоха [8,10].
Хирургическое вмешательство по поводу холелитиаза, среди всех хирургических заболеваний органов брюшной полости по частоте уступает лишь острому аппендициту и в последние годы не имеет тенденции к снижению [4,7,12].
Материалы и методы. В зависимости от вариантов хирургического лечения ЖКБ у больных были выделены 3 группы. В первую группу вошли 17 больных, у которых была выполнена лапаротомия, холецистэктомия. Во вторую вошли 14 больных – стандартная лапароскопическая холецистэктомия. Третью группы составили 10 больных была выполнена чреспупочная холецистэктомия. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру поражения желчного пузыря.
Анализ выполнения ЛХЭ из единого доступа показывает возможность выполнения ЛХЭ у многих больных, планово поступающих в стационары. У большинства пациентов, которым планируется выполнение ЛХЭ, операцию чаще выполняют в межприступный период, когда воспалительные изменения в стенке желчного пузыря не выражены и позволяют без особых трудностей выделить трубчатые структуры треугольника Colot.
Как мы знаем для наиболее комфортного выполнения эндоскопических операций, в том числе и холецистэктомий, необходим определенный угол между рабочими инструментами. Причем чем он больше, тем удобнее оперировать. При едином хирургическом доступе этот угол практически отсутствует, так как инструменты располагаются параллельно друг к другу. Таким образом, нам его необходимо создать. Но как? В своей работе мы используем те же самые инструменты, которые используются при обычной лапароскопической холецистэктомии: зажим, диссектор, клипсаппликатор, коагуляционный крючок и шарик, ножницы. Их особенностью является изогнутая конфигурация.
Угол изгиба, благодаря свойствам металла, можно менять руками, придавая необходимые параметры удобные хирургу. Благодаря этому создается необходимый угол между рабочими поверхностями инструментов. У клипера тоже есть особенность – это его боковая рабочая поверхность. Ну и, конечно, необходим порт – с тремя рабочими каналами.
Для вхождения в брюшную полость нами используется пупок. Для этого окаймляющим разрезом производится его мобилизация в виде «воронки».
Далее производится мини-лапаротомия выше пупка с переходом на пупочное кольцо длиной до 3см для проведения порта. После введения порта устанавливается лапароскоп и вводятся инструменты.
Одним из недостатков является отсутствие клапанов. Поэтому при смене инструментов роль клапанов выполняют пальцы хирурга.
Больного располагаем на операционном столе согласно «французской» технике. При этом хирург находится между ног больного, ассистент при этом располагается слева от больного, а операционная сестра у левой ноги. Лапароскопическая стойка при этом располагается справа от больного или в головном конце.
Основные этапы холецистэктомии из единого доступа такие же, как и при лапароскопической холецистэктомии из четырех точек. Однако, основная трудность при удалении желчного пузыря через единый доступ заключается в ограниченности манипуляций хирурга и ассистента. Иногда их руки мешают друг другу.
После отсечения желчного пузыря его извлекали вместе с троакаром, лапароскопом и зажимом. Даная процедура проходила без осложнений. Так, размеры раневого отверстия были достаточны для извлечения практически любого желчного пузыря.
Трубчатый дренаж, установленный к ложу удаленного желчного пузыря, выводился непосредственно через разрез, т.е. пупок. Узловыми швами ушивали вначале брюшинно-апоневротический слой выше пупка и пупочное кольцо. Пупок фиксировался на место отдельными швами по периметру.
Математическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistiсa 6.0» на персональном компьютере. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) вычисляли по формуле Я.Я. Кальф – Калифа. Описательная статистика результатов исследования представлена для качественных признаков в виде процентных долей и их стандартных ошибок, для количественных - в виде медиан (Ме) и перцентилей (Р25;Р75). Проверка нормальности распределения переменных в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилкса.
Для оценки статистической значимости различий, учитывали отсутствие нормального распределения переменных в исследуемых группах, применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей оценивали при помощи критерия Пирсона χ2 с поправкой на непрерывность. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,005.
Результаты и обсуждение. Проведен сравнительный анализ данных некоторых показателей у каждой группы больных (табл. 1-3). После операций, выполненных из единого доступа, показатели нормализовались на 3 сутки. После операций, выполненных стандартной лапароскопической холецистэктомии показатели нормализовались на 6 сутки. После операций, выполненных лапаротомным доступом показатели нормализовались на 10 сутки.
Таблица 1. Изменение показателей у больных 3-й группы
Таблица 2. Изменение показателей у больных 2-й группы
Таблица 3. Изменение показателей у больных 1-й группы
Сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, количество осложнений, средний период пребывания в стационаре (табл. 4).
Таблица 4. Сравнительная характеристика результатов
Как видно из табл. 4, чрезпупочная ЛХЭ статистически значимо более продолжительная во времени по сравнению со стандартной ЛХЭ, что объясняется отсутствием эффекта триангуляции и ограничением свободного пространства при манипуляции инструментами.
По данным сравнительных исследований в группе больных, которым была выполнена чрезпупочная ЛХЭ, осложнений не отмечено. Однако можно говорить о сокращении периода пребывания таких больных в стационаре.
Заключение
Таким образом, чрезпупочная ЛХЭ является перспективным методом удаления желчного пузыря по поводу желчно-каменной болезни.
В настоящее время мы не можем сказать о значительном снижении койко-дня и экономической эффективности холецистэктомии из единого доступа. И продолжительность таких операций больше – это объясняется известными трудностями ее выполнения. Однако в процессе набора опыта и хирургических навыков большинство этих трудностей преодолевается.
Можно говорить, лишь о косметичности. Вопрос о качестве жизни пациентов, перенесших стандартную ЛХЭ и чрезпупочную холецистэктомию, требует дополнительных исследований.
Чрезпупочная ЛХЭ должна шире внедряться в хирургии желчных протоков и особенно в тех клиниках, где в большом количестве выполняются лапароскопические вмешательства на желчном пузыре.