Актуальность проблемы. Доброкачественные поражения терминального отдела холедоха (ТОХ) являются одним из распространенных заболеваний желчевыводящие путей. Непроходимость ТОХ, в основном, обусловлена 3 факторами: ущемлением мигрировавшими конкрементами у больных с холецистолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка и тубулярным стенозом терминальной части холедоха, вызванным преимущественно хроническим или острым панкреатитом. При этом часто отмечается сочетание этих видов поражения желчных протоков [4].
Частота холедохолитиаза, по данным литературы, колеблется в широких пределах от 10 до 41,2% [1, 8]. При этом поражения ТОХ составляет больше половины у этой категории больных [2, 5, 6]. Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) составляет 13,7% от доброкачественных заболеваний ТОХ. При бескаменном холецистите стенозирующий дуоденальный папиллит наблюдался у 13 %, при холецистолитиазе — у 20 %, при холедохолитиазе — у 50 % больных [5, 7].
Большинством авторов используется целый комплекс дооперационных инструментальных исследований, как эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХГ), мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). При этом особая роль здесь принадлежит ЭРПХГ, дающей наиболее достоверную информацию о патологии общего желчного и Вирсунгова протоков [3].
До недавнего времени основными хирургическими пособиями ликвидации непроходимости ТОХ были наложения холедоходуоденальных соустий и выполнение восстановительных операций в виде трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и папиллосфинктеропластики [4, 8]. Стремительное развитие эндоскопической хирургии и, прежде всего, повсеместное внедрение лапароскопической холецистэктомии привело к тому, что в некоторых клиниках на ее долю приходится до 70-90% операций по поводу ЖКБ [2, 4]. Что решительным образом изменило принципы до-, интра- и послеоперационной диагностики доброкачественных поражения ТОХ.
Целью нашего исследования явилось улучшение результатов диагностики и хирургического лечения поражений ТОХ.
Материал и методы исследования. Выполнен ретроспективный анализ клинического материала 110 больных с доброкачественными поражениями ТОХ, находившихся в Научном Центре хирургии печени и желчевыводящих путей Министерства здравоохранения Республики Узбекистана и в хирургическом отделении Республиканской клинической больницы № 1 с января 2003 по декабрь 2011 г.
Большинство больных составляли женщины – 76 (69,1%), мужчин было 34 (30,9%). Возраст больных колебался от 20 до 83 лет (в среднем 56,8 ± 6,2 года).
Причинами доброкачественной непроходимости терминального отдела ОЖП явились: стеноз БДС у 59 больных (53,6%), холедохолитиаз – у 23 (20,9%) и сочетание холедохолитиаза и стеноза БДС у 28 (25,5%) пациентов. Механическая желтуха, подтвержденная данными объективного осмотра и лабораторно выявленная гипербилирубинемией, при поступлении имела место у 69 пациентов (62,7%).
Результаты и их обсуждение. В клинической картине заболевания при поступлении нами отмечены: у большинства больных болевой синдром – в 57 случаях (51,8%), наличие механической желтухи – у 49 (44,5%) , диспептический синдром - у 31 пациентов (28,2%). Жалобы на зуд кожи предъявляли 26 человека (23,6%).
В большинстве случаев клиническая картина заболевания была типичная, что позволило сразу поставить диагноз. В то же время у некоторых пациентов локализация и выраженность болевого синдрома, наличие желтухи и сопутствующей различной патологии требовали проведения дифференциальной диагностики, в частности у 14 пациентов (12,7%) – с гепатитом (острым вирусным и хроническим), с остеохондрозом, почечной коликой, стенокардией и т.д.
Лабораторные исследования очень важны для больных с подозрением на холедохолитиаз ТОХ и стеноз БДС, особенно при бессимптомных формах. Большое значение различные лабораторные показатели имеют и в качестве критериев, определяющих прогноз заболевания. При этом повышение общего билирубина отмечено у 73 (66,4%) больных (среднее значение 88,8±3,5 ммоль/л). Повышение общего билирубина было обусловлено ростом показателя его прямой фракции.
Более важным критерием в прогностической оценке тяжести печеночной недостаточности, на наш взгляд, является длительность периода холестаза, которая ведет к прогрессированию холестатического гепатита и к массивному цитолизу гепатоцитов.
Таким образом, лабораторная диагностика при доброкачественных поражениях терминального отдела холедоха обязательна для всех больных. Традиционно она базируется на определении уровня билирубина и его фракций, а также трансаминаз и щелочной фосфатазы. Эти биохимические показатели наиболее доступны в клинической практике. Их изменения являются критериями для дифференциальной диагностики различных видов желтухи. Вместе с тем, лабораторные исследования носят обязательный, но не исчерпывающий характер. Важнейшее место в диагностике холедохолитиаза приобретают инструментальные методы исследования.
Всем больным выполняли ультразвуковое сканирование гепатопанкреатодуоденальной зоны. При УЗИ диаметр ОЖП находился в пределах от 5 мм до 21 мм, при среднем значении 13,9±3,5 мм. У 40% больных с холедохолитиазом он был более 7 мм. Следовательно, при УЗИ в первую очередь необходимо учитывать признаки нарушения желчеоттока, к которым относятся расширение ОЖП от 7 мм и более, однако это не исключает наличие конкрементов. При этом холедохолитиаз диагностирован у 37 из 51 (чувствительность метода 72,5%) пациентов (рис 1).
 |
 |
Рис. 1. УЗИ картина холедохолитиаза (a) и холедохэктазии (b).
Одним из методов комплексной диагностики доброкачественных заболеваний ТОХ является ЭРПХГ, которая обосновано, получает всё более широкое распространение. Имея минимальные противопоказания, она в большинстве случаев точно устанавливает причину и уровень обтурации, а также объем и протяженность поражения, что имеет первостепенное значение при выработке плана лечения.
ЭРПХГ произведена 108 больным, из них у 98 (90,7%) пациентов диагностировано расширение гепатикохоледоха, холедохолитиаз – у 49 из 51 пациентов (чувствительность метода – 96,1%) и стеноз ТОХ обнаружен у 83 из 85 случаев (чувствительность метода –97,6%) (рис 2, a).
МРТ с реконструкцией желчевыводящих путей в режиме магнитно-резонансной холангиографии (МРПХГ) (18 пациентов) выполнялась на аппарате Philips Gyroscan NT. С помощью реконструкции МР-холангиограмм с большой степенью достоверности определялся диаметр желчных протоков и уровень их обструкции. При этом также визуализировались изменения в головке поджелудочной железы и новообразования в панкреатобилиарной зоне (рис 2, b).
 |
 |
Рис. 2. РПХГ (а) и МРТ (b) признаки холехолитиаза и стенозирующего папиллита.
При этом способность обнаружить расширение холедоха была 100%. Изучение информативности МРТ для каждой патологии показало, что при холедохолитиазе и стенозе БДС информативность метода также составила 100%.
Таким образом, при холедохолитиазе ТОХ чувствительность УЗИ достигает 72,5%, а МРТ в режиме МРПХГ и ЭРПХГ определяет камни, независимо от их структуры в 100% и 96,1% случаев соответственно.
УЗИ не позволяет диагностировать стриктуру БДС, возможно лишь заподозрить стриктуру терминального отдела холедоха. Информативность ЭРПХГ и МРТ – при этом составили почти 100% (97,4% и 100%).
Эндоскопические способы коррекции рассматривались нами как основное вмешательство у больных с доброкачественными поражениями ТОХ. При этом в качестве эндоскопических вмешательств у обследованных больных нами были применены: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), стандартная литоэкстракция (СЛЭ) и ЭПСТ со стентированием холедоха.
У 97 (89,8%) больным была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) по поводу стеноза ТОХ. Механическая литотрипсия произведена 6 (5,6%) пациентам с множественными разнокалиберными камнями. Экстракция конкрементов корзиной Дормиа потребовалась 42 (38,9%) пациентам, у 9 (8,3%) больных отмечено самостоятельное отхождение конкрементов во время папиллосфинктеротомии. В 11 случаях папиллотомия не удалась в связи с наличием заболеваний БДС (папиллит) и двенадцатиперстной кишки (дивертикулы). Осложнения при проведении эндоскопических вмешательств отмечены у 13 (12,0%) больных, летальных исходов не было.
Наиболее частыми среди осложнений, связанных с проведением ЭПСТ у обследованных больных, были кровотечение (6) и панкреатит (7), которые в подавляющем большинстве случаев были корригированы консервативной терапией.
При неэффективности эндоскопических вмешательств и при сочетании острого калькулезного холецистита пациентам произведены различные открытые оперативные вмешательства в общем желчном протоке и пузыре. Выбор хирургической тактики зависел от выраженности желтухи и характера повреждений и стриктур. Первым этапом проводилась декомпрессия билиарного тракта и комплексная предоперационная подготовка, направленная на нормализацию функций печени, снижение билирубина и интоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, а также профилактику кровотечения, иммунодефицита и инфекционных осложнений.
Сочетание лапароскопической холецистэктомии с ретроградными вмешательствами произведено 11 пациентам и с формированием холедоходуоденоанастомоза выполнено 13 больным. Показаниями к формированию холедоходуоденоанастомоза являлись – множественный холедохолитиаз с «замазкообразной» желчью и с расширением холедоха более 1,5 см. Количество удаленных конкрементов колебалось от 2 до 8. Показанием к формированию билиодигестивного анастомоза являлась продолжительная стриктура дистального отдела общего желчного протока (более 1 см) и дивертикул двенадцатиперстной кишки. При наложении холедоходуоденоанастомоза применяли методику Юраша- Виноградова.
Послеоперационные осложнения были преимущественно инфекционно-воспалительного характера (пневмония – 4, реактивный плеврит – 2, нагноение послеоперационной раны – 4). Это позволяет предположить связь такого характера осложнений с низкой реактивностью на фоне печеночной недостаточности и «синдромом декомпрессии», а также за счёт присоединения внутрибольничной инфекции, обладающей большей вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам. Все осложнения ликвидированы консервативными методами лечения. Летальных исходов не было.
Таким образом, на основании анализа результатов исследований можно заключить, что комбинирование методов диагностики позволяет улучшить результаты дооперационной диагностики доброкачественных поражений ТОХ, по сравнению с индивидуальным их применением. Результаты подтверждают известные положения о том, что наибольший эффект дает комбинирование низкоточных методов (УЗИ и ЭРПХГ) между собой и их с высокоточными (МРТ). Адекватная диагностика патологического процесса ТОХ дает возможность выбора правильной тактики лечения и объема хирургического вмешательства.
Выводы
- Современные методы диагностики доброкачественных поражений ТОХ (МРТ) обладают более высокой информативностью, чем традиционные – УЗИ и ЭРПХГ. Информативность УЗИ при определении холедохолитиаза составляет 72,5%, и ЭРПХГ – 96,1%. А МРТ обладает наиболее высокой точностью в диагностике, обеспечивая при этом точные результаты в 100% случаев. Диагностическая возможность ЭРПХГ и МРТ при стенозах БДС составляли 97,4% и 100%, соответственно.
- Обследование больных с применением комплексного использования традиционных и современных методов лучевой диагностики, позволяет повысить эффективность дооперационной диагностики, а также уменьшить число эндоскопических транспапиллярных вмешательств за счет активного применения МРТ билиопанкреатодуоденальной области.
- Основным методом лечения холедохолитиаза и стеноза терминального отдела холедоха является ЭРПХГ с ЭПСТ. При невозможности выполнения эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке проводят «открытые» операции на холедохе с наложением билиодигистивных анастомозов.