Актуальность. Экспертиза неблагоприятных исходов медицинской помощи является одной из наиболее сложных проблем в экспертной деятельности. С одной стороны, они настолько многогранны, что часто бывает сложно установить достоверность причинно-следственных связей между правильностью действий врача и исходом заболевания. С другой стороны, существует достаточно многочисленных случаев неблагоприятных исходов, предопределенных теми или иными отклонениями от медицинских или организационных технологий, допущенных врачами и медицинским персоналам [2,8,9]. Травматические повреждения кисти и фаланг пальцев рук являются самым частым видом травмы опорно-двигательного аппарата. Данные статистики свидетельствуют о том, что инвалидность после повреждения кисти составляет от 2,5 до 5% [1,4]. Особого внимания заслуживают дефекты, деформации, контрактуры пальцев кисти, приводящие к нарушению функции органа. От 7 до 69% больных с последствиями травмы кисти и пальцев рук нуждаются в восстановительно-пластических операциях [3].
Проблема восстановительного лечения последствий травм кисти до сих пор остается актуальной, несмотря на успехи современной хирургии кисти, неудовлетворительные результаты лечения имеют место у 38% случаев [7]. Это обусловлено стойкой тенденцией к повышению тяжести травм кисти. Одной из основных мест принадлежит повреждению сухожилий и нервов. По статистическим данным, оно отмечается у 32% больных со свежей травмой кисти и 38,5% пациентов – с последствиями этой травмы. Около 40 – 60% больных после шва или пластики нуждаются в повторных операциях, что связано с дефектом оказания медицинской помощи [5]. В связи с этим, изучение данного вопроса считается актуальным и своевременным.
Цель работы явилось изучение частоты, структуры, исходов повреждений кисти и экспертное обоснование дефектов оказания медицинской помощи.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ истории болезни 386 больных с повреждениями кисти и фаланг пальцев рук, лечившихся в травматологических клиниках г.Ташкента и г.Нукуса и около 325 экспертных актов, которые составили 18,6% от числа всех поступивших с травмами кисти, в диагностике и лечении которых были допущены ошибки.
Результаты исследования. Установлено, что наибольшую группу (25%) составили пострадавшие с повреждением сгибателей и разгибателей кисти. У 15,3% больных наблюдались переломы и переломо-вывихи фаланг пальцев и пястных костей, у 16% имелись посттравматические рубцы, контрактуры, анкилозы суставов. Наиболее типичные ошибки допускались при первичной хирургической обработке – шов на сухожилия не был наложен в 32%, либо он был наложен неправильно в 13,8% случаев. Чаще это объяснялось неподготовленностью хирургов, незнанием методик сухожильной пластики и шва. При оперативном лечении 97 больных с открытыми повреждениями кисти у 27 больных отмечались застарелые повреждения сухожилий сгибателей пальцев, у 21 –застарелые повреждениями сгибателей пальцев в сочетании с повреждениями нервов, у 12 – изолированные повреждения нервов на уровне предплечья, у 15 – несросшиеся переломы и ложные суставы фаланг пальцев и пястных костей и у 6 – застарелые вывихи и переломо-вывихи костей запястья, из них у 16 были допущены ошибки. Эти ошибки можно разделить на 4 группы: диагностические; обусловленные неправильным выбором способа лечения; допущенные в ходе операции; связанные с послеоперационным ведением больных.
Ошибки в диагностике констатированы у 39 больных. Из них не были диагностированы повреждения нервов на уровне предплечья и кисти. Вывихи и переломо-вывихи костей запястья расценены как ушибы, вследствие чего не проводилось рентгенологическое исследование.
К ошибкам, связанным с неправильным выбором тактики лечения (31 больной), можно отнести следующие: выполнение восстановительных операций на сухожилиях и нервах при отсутствии необходимых условий, квалифицированного специалиста, соответствующего инструментария, шовного материала, а также времени, достаточного для проведения операции, необоснованный отказ от первичного шва сухожилий и нервов в условиях обширного размозжения кисти и инфицирования раны. В ряде случаев отсутствовали возможности для адекватного обезболивания.
Наибольшее количество ошибок было допущено в процессе оперативного лечения. Так, в 4-х случаях был сделан нерациональный кожный разрез, в 18 – сшиты не все поврежденные сухожилия, 67 – сшиты поверхностные и не сшиты глубокие сгибателей пальцев, 16 – сшиты сухожилия и не сшиты нервы, 4 – конец нервного ствола сшит с одним концом сухожилия, 11 – не произведена репозиция отломков костей, а в 9 случаях имела место недостаточная фиксация фрагментов костей при переломах. Практически у всех перечисленных больных первичная хирургическая обработка выполнялась без учета особенностей кисти, отсутствовала длительное промывание и вакуумирование ран. В послеоперационном периоде имели место: неправильная фиксация кисти при повреждениях сухожилий (у 7 больных), нарушение сроков иммобилизации кисти (у 16 пациентов), отсутствие либо недостаточное проведение реабилитационных мероприятий (у 37 больных), отсутствие профилактики возникновения послеожоговых контрактур (у 3 пострадавших).
Не всем больным проводилось восстановительное лечение, как в раннем, так и в отдаленном периоде. Медицинская реабилитация фактически прекращается после истечения срока лечения по больничному листу. Вопросы восстановительного хирургического лечения после перевода на инвалидность или определения процента утраты трудоспособности практически не ставятся. ВТЭК недостаточно осуществляют свою функцию по организации реабилитации. Так, из общего количества обследованных больных, перенесших травму кисти, в раннем периоде нуждались в хирургическом лечении 21,7%, в консервативном – 35,8%, а в отдаленном периоде: в хирургическом лечении – 63%, в консервативном – 3,3% случаев.
Из этого следует, что восстановительные операции должны быть рекомендованы и осуществлены, возможно, в более ранние сроки, до развития необратимых изменений, ухудшающих прогноз или полностью исключающих возможность успешного восстановительного лечения.
Анализ допущенных ошибок показывает, что хирурги, оказывая помощь больным с травмами кисти, не учитывают, а зачастую плохо знают анатомические особенности этого сегмента, не владеют методами диагностики повреждений сухожилий и нервов, не совсем знакомы с техникой проведения первичной хирургической обработки и восстановительных операций на кисти, плохо ориентируются в вопросах послеоперационного ведения больных. Ошибки, допущенные при выполнении первичных операций по поводу травматических повреждений кисти резко снижают возможности восстановления функции кисти и трудоспособности пострадавших.
Выводы
- При оказании медицинской помощи больным с травмами кисти и пальцев рук все диагностические ошибки заключались в том, что повреждения нервов на уровне предплечья кисти, вывихи и переломо-вывихи костей запястья были расценены как ушибы.
- Наиболее типичные ошибки допускались при первичной хирургической обработке.
- Частой причиной ошибок является неподготовленность хирургов и незнание методик сухожильной пластики и шва.
- Восстановительные операции должны быть рекомендованы и осуществлены в более ранние сроки, до развития необратимых изменений, ухудшающих прогноз или полностью исключающих возможность успешного восстановительного лечения.
- Дальнейшее совершенствование форм организационно-методической работы, постоянный разбор ошибок и их анализ, организация специализированных отделений кисти, проведение семинаров с хирургами, травматологами и врачами – экспертами, создание при кафедрах усовершенствования врачей специальных циклов по хирургии кисти будет способствовать повышению качества лечения и снижению инвалидности больных с травмой кисти.