В настоящее время наиболее достоверным и информативным методом диагностики повреждений органов брюшной полости является экстренная лапароскопия. Ее ценность заключается в возможности выявления гемоперитонеума и определения его объема, визуальной оценки внутренних органов (Ермолов А.С. и соавт., 2010; Федоров И.В. и соавт., 2009). Разрешающая способность лапароскопии составляет 98-99% (Щербук Ю.А. и соавт., 2010).
Однако до сих пор, по целому ряду причин в некоторых лечебных учреждения, в основном в районных больницах, лапароскопия (диагностическая и лечебная) отсутствует. Поэтому при закрытой травме живота и сочетанной травме в хирургических отделениях этих учреждений наиболее целесообразным является применение лапароцентеза. Последний является простым, быстрым, доступным и щадящим методом диагностики повреждений органов брюшной полости, и некоторыми авторами оценивается как «золотой стандарт» при травмах живота (Ермолов А.С. и соавт., 2010).
Особое значение применение лапароцентеза при массивном поступлении пострадавших, а также при дефиците времени для обследования сложного в диагностическом плане пациента. В настоящее время частота применения лапароцентеза при сочетанной травме живота колеблется от 21,5 до 100% (Багненко С.Ф. и соавт., 2006). Причем у пострадавших, поступивших в состоянии тяжелого шока и мозговой комы, а также при необъяснимых снижениях артериального давления и нарастании анемии это диагностическое оперативное вмешательство считается обязательным. Лапароцентез показан так же при травмах груди и позвоночника, если на основании клинической картины дифференциальная диагностика бывает затруднена (Щербук Ю.А. и соавт., 2010).
Различают три основных варианта лапароцентеза: открытый, закрытый и полуоткрытый (Багненко С.Ф. и соавт., 2006). При открытой методике (типа минилапаротомии) выполняется небольшой разрез брюшной стенки ниже пупка с последующим введением в брюшную полость катетера. При закрытом способе лапароцентезе осуществляют троакарный прокол передней брюшной стенки. При полуоткрытой методике выполняется разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, а затем – троакарный прокол брюшины.
При всех вышеуказанных способах лапароцентеза основной этап вмешательства заключается в введении в брюшную полость полихлорвинилового («шарящего») катетера – поочередно во фланги живота, подреберья, полость таза с аспирацией содержимого при помощи шприца. Если патологического содержимого получить не удается, по катетеру вводится от 100 до 1500 мл 0,9% раствора хлорида натрия (перитонеальный лаваж) с последующим определением в 1 мл полученной жидкости числа эритроцитов, лейкоцитов и наличие в ней желчных пигментов и амилазы (Брюсов П.Г. и соавт., 1996; Condon R.E. et al., 1996).
С целью повышения эффективности лапароцентеза используются управляемые зонды различной конструкции а также металлический спиралевидный катетер конструкции Н.К. Голобородько (2001), позволяющий без промывания брюшной полости получить содержимое из любого его отдела даже в тех случаях, когда объем не превышает 100 мл.
К недостаткам лапароцентеза относят инвазивность, опасность повреждения кровеносных сосудов и петель кишечника, неспецифичность метода а также слишком высокую чувствительность. Последнее обстоятельство приводит к выполнению необоснованных лапаротомий у трети пострадавших. Так, М.М. Абакумов, 2005; С.З. Горшков и соавт., 2005 указывают на невысокую ценность этого лапароцентеза. Ложные данные при использовании этого метода получены ими у 4,7% больных, а у 14,7% пострадавших лапароцентез оказался неинформативным. Все же опыт большинства авторов подтверждают высокую информативность перитонеального лаважа. Ложноположительные результаты при его применении составляют около 2%, а ложноотрицательные – менее 1% (Багненко С.Ф. и соавт., 2006).
Цель данной работы – улучшение диагностики повреждений органов брюшной полости с помощью модифицированного способа лапароцентеза. Для этого нами разработан способ лапароцентеза (удостоверение на рационализаторское предложение № 332 от 11 ноября 2002 г. СамГМУ). Выбор анестезии осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента и клинической ситуации. Выполняется разрез всех слоев передней брюшной стенки по средней линии выше пупка. При большом количестве патологического содержимого оно сразу появляется в ране. Затем крючками Фарабефа приподнимаются и фиксируются края брюшной стенки. После этого небольшим тупфером на корнцанге или длинном зажиме последовательно проводится ревизия отлогих мест брюшной полости: подпеченочного пространства, боковых каналов и малого таза. Использование корнцанга позволяет уверенно достигать самой низкой точки отлогих мест. При отсутствии на тупфере патологических примесей («сухой» тупфер) или при неуверенности повторяем ревизию отлогих мест брюшной полости, при этом тупфер оставляем в каждой зоне на 5-10 секунд. С помощью этих приемов удается выявлять даже небольшие количества (20-30 мл) патологических жидкостей. Если в результате этих действий сохраняется некоторая неуверенность, в брюшной полости оставляем дренажную трубку, которую устанавливаем через рану в правый боковой канал. Если в процессе динамического наблюдения отделяемого по дренажу нет, то его удаляем через двое суток. Расположение разреза брюшной стенки выше пупка позволяет выполнить уверенную ревизию как подпеченочного пространства, так и малого таза; боковые каналы удается «пройти» тупфером на всем протяжении. По нашему мнению, положительными особенностями предлагаемого способа лапароцентеза являются быстрота его выполнения и возможность применения в любом (даже мало оснащенном) хирургическом отделении. Кроме того, по сравнению с методикой «шарящего» катетера, предлагаемый способ отличается надежностью ревизии, тогда как катетер не всегда попадает в отлогие места брюшной полости из-за малой управляемости. Однако, для осуществления предлагаемого способа необходим достаточный опыт и правильная оценка полученных данных.
Показания к применению лапароцентеза в наших наблюдениях были следующими:
- Сочетанная травма с тяжелым шоком, когда механизм травмы не позволяет исключить вероятность повреждения органов брюшной полости.
- Тяжелая черепно-мозговая травма (ЧМТ) с мозговой комой.
- Нарастание анемии при динамическом наблюдении за больными с тяжелой сочетанной травмой.
- Травма позвоночника.
- Снижение артериального давления у пациентов с сочетанной травмой, которое трудно объяснить выявленными повреждениями.
- Подозрение на закрытую травму живота при выраженном алкогольном опьянении, особенно при тенденции к снижению артериального давления.
В данной работе рассмотрены те пациенты, у которых сначала выполнялся лапароцентез, а затем, по показаниям, лапаротомия и оперативное вмешательство в необходимом объеме.
За период с 1991 по 2011 гг. лапароцентез по вышеописанной методике был выполнен у 104 больных. Возраст пациентов составил от 5 до 64 лет (таблица 1), причем основная часть больных была в возрасте от 21 до 50 лет – 84 пациента (80,7 %).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту
Преобладали мужчины, их было 83 (79,8 %), женщин – 21 (20,2 %).
У 74 больных (71,1 %) травма сопровождалась шоком различной степени тяжести.
Таблица 2. Больные с повреждениями органов брюшной полости (первая группа)
В табл. 2 отражены основные варианты сочетания повреждений у 56 пациентов с повреждениями органов брюшной полости, а в таблице 3 представлены 48 больных, у которых при лапароцентезе крови и патологических жидкостей в брюшной полости не было обнаружено. Из таблицы 2 видно, что основное количество составляли больные с травмой грудной клетки или головы в сочетании с повреждениями нескольких органов брюшной полости (27 пациентов – 25,9 % от общего количества больных), а также пациенты с множественными повреждениями внутренних органов (5 – 4,8 %) и изолированным разрывом селезенки (7 – 6,7 %).
Таблица 3. Больные без повреждения органов брюшной полости (вторая группа)
Минимальное количество крови в брюшной полости, обнаруженное при лапароцентезе и подтвержденное при последующей лапаротомии составило около 100 мл, максимальное – 2200 мл.
Больных с изолированной травмой живота (ушибом брюшной стенки без повреждения внутренних органов) было 8 (7,6 %) от общего количества пострадавших (таблица 3).
В первой группе пациентов (таблица 2) при лапароцентезе у 55 больных из 56 (98,2 %) обнаружены патологические жидкости: у 48 – кровь, у 5 – кровь с кишечным содержимым и у 2 – моча. Следует отметить, что разрыв кишечника был у 23 больных, то есть в первые часы после травмы кишечное содержимое при лапароцентезе выявляется у меньшей части больных.
Ложноположительный результат получен у трех пациентов второй группы. При выполнении у них лапароцентеза полной уверенности в отсутствии патологии не было, при последующей лапаротомии повреждений в брюшной полости – не найдено. Ложноотрицательный результат получен у одного пациента первой группы. При выполнении лапароцентеза патологических жидкостей у него найдено не было, однако из-за неуверенности в брюшной полости оставлен дренаж, по которому через сутки выделилось около 100 мл крови. При лапаротомии выявлен разрыв брыжейки и около 300 мл крови в брюшной полости.
Осложнений после лапароцентеза у всех наших больных не наблюдали.
Итак, ложноотрицательный результат получен у одного пациента из 104 (0,9 %), ложноположительный – у 3 (2,8 %), то есть число диагностических лапаротомий составило 3 из 48 (6,2 %).
Таким образом, данный метод лапароцентеза прост, не требует высокой квалификации хирурга, специальной аппаратуры, занимает очень мало времени, его можно применить в условиях любого хирургического отделения.
Выводы
- Лапароцентез показан при сочетанной травме, когда ее механизм не позволяет исключить вероятность повреждения органов брюшной полости, особенно при мозговой коме и тяжелом шоке.
- Предложенный метод лапароцентеза технически прост, выполним в условиях любого хирургического отделения. Ложноотрицательный результат при его применении составил 0,9%, а ложноположительный – 2,8%.