Острый калькулезный холецистит (ОКХ) – наиболее частое (15-20%) осложнение желчнокаменной болезни (ЖКБ), занимающее в структуре острых заболеваний органов брюшной полости второе место после острого аппендицита [3, 7].
К началу ХХІ века значительно возросло число пациентов, страдающих калькулезным холециститом, что послужило основанием говорить о его "тихой эпидемии". Данные VI Всемирного конгресса гастроэнтерологов свидетельствуют, что «…холецистолитиаз по распространенности уступает лишь атеросклерозу и служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире».
Холедохолитиаз как проявление ЖКБ выявляется в 15-33% таких наблюдений и зачастую приводит к таким тяжелым осложнениям, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%) острый панкреатит (7,6-8%) и некоторым другим заболеваниям. Важное место среди осложнений холелитиаза занимает папиллостеноз, обусловленный фиброзом, развивающимся в результате повреждения сфинктера Одди мигрирующими конкрементами. Среди доброкачественных изменений желчевыводящих протоков при ЖКБ, приводящих к холестазу, на долю стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки приходится до 25,7% соответствующих наблюдений, причем из них в 75% последний сопутствует холедохолитиазу [1, 8].
Синдром механической желтухи (СМЖ) является собирательным понятием и характеризуется желчной гипертензией с нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, холангиоэктазией, изменением физиологического цикла обмена билирубина и некоторых ферментов, а также комплексом клинических симптомов (потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, потеря массы тела, боли в животе, гипертермия, диарея, анорексия, общая слабость, недомогание) [6, 10].
При оценке клинико-анамнестических данных особое внимание уделяли оценке длительности анамнестического периода основного заболевания; продолжительности эпизодов желтухи; характеру окраски кожных покровов, слизистых и склер; размерам печени, селезенки, желчного пузыря; наличию симптомов портальной гипертензии; лихорадки с ознобами (признаки холангита).
Разработка стандартов дифференциальной диагностики холелитиаза и холедохолитиаза, в том числе различных форм механической желтухи, является актуальной проблемой в хирургической клинике.
Точность и быстрота диагностики позволяет выбрать наиболее активную тактику и адекватный вид оперативного вмешательства, направленный на раннюю реканализацию и декомпрессию желчевыводящих путей, и тем самым улучшить результаты лечения.
Некоторые анамнестические сведения (сроки от начала острого приступа до момента госпитализации) имеют определенное значение для установления истинного диагноза при механической желтухе.
Сроки развития механической желтухи у больных с разной патологией билопанкоеатодуоденальной зоны (БПДЗ) отличались. При сравнительном анализе данных установлено, что больные с доброкачественной механической желтухой чаще были госпитализированы в сроки до 3 суток от начала острого приступа. При этом, больные со злокачественной механической желтухой значимо чаще обращались за медицинской помощью в сроки свыше 3 суток с момента возникновения признаков синдрома механической СМЖ, по сравнению с таковыми показателями при доброкачественной механической желтухе (р=0,0001-0,0192).
Основными признаками, указывающими на наличие механической желтухи, являются клиническая симптоматика, холангит, желтуха и повышение показателей билирубина, функциональные нарушения печени, включая симптоматику печеночной недостаточности. Клиническая картина при патологии БПДЗ, осложненной механической желтухой, складывается из симптомов основного заболевания и признаков патологического синдрома.
Признаки диспепсии однотипно (р=0,6473-0,8362) чаще выявляли у больных со злокачественной желтухой. При этом, такие явления значимо реже были установлены при доброкачественной желтухе (р=0,0001-0,0164).
Слабость и похудание достоверно чаще отмечались у больных со злокачественной желтухой, чем при доброкачественной желтухе (р=0,0001-0,0066).
Наряду с клиническими данными, важную роль в диагностике внепеченочного холестаза играет изучение содержания ряда биохимических показателей сыворотки крови - общего билирубина и его фракций, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспарагиноаминотрансферазы (АсАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП).
На момент госпитализации в хирургическое отделение у всех 398 больных оценивали общее количество лейкоцитов в крови (109/л). У 238 (59,9±2,5%) больных этот показатель составил ниже уровня 8,0х109/л, у 109 (27,3±2,2%) больных – в пределах 8,1-12,0 x 109/л, у 24 (6,0±1,2%) больных – 12,1-15 х 109 /л и у 27 (6,8±1,3%) больных число лейкоцитов превышало значение 15,1x109/л. Исследование уровней лейкоцитов крови не имеет самостоятельного значения, но учитываются в определении степени выраженности воспалительного процесса.
Важнейшим показателем, характеризующим изменение давления в желчных протоках, является уровень значений показателя общего билирубина. Билирубинемия характеризует также функциональный ответ печени на выраженность проявлений механической желтухи. У 214 (53,8±2,5%) больных билирубинемия достигала значений 100 мкмоль/л. У них были отмечены "малые печеночные признаки" в виде желтушности кожи и склер, слабости, снижения аппетита, кожного зуда, чувства "распирания" в правом подреберье, увеличения печени. У 119 (29,9±2,3%) больных билирубинемия находилась в пределах 101-200 мкмоль/л. У них клиническая картина характеризовалась присоединением гепатоцеребральных проявлений – нарушений сна, повышенной раздражительности, эйфории или заторможенности, тошноты и рвоты, неадекватной оценки собственного состояния. У 65 (16,3±1,9%) больных билирубинемия превышала 200 мкмоль/л. У них к вышеописанной клиническая картина «дополнялась» симптомами полиорганных гепатогенных расстройств, то есть на фоне нарушений функции печени отмечали признаки расстройств основных систем жизнеобеспечения (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и др.), снижение уровня артериального давления, одышку, нарастание отека мягких тканей, олигурия и коматозное состояние.
При сравнительном анализе полученных данных средних значений показателей общего уровня билирубина в сыворотке крови больных с разной патологией БПДЗ, осложненной механической желтухой, были наибольшими при злокачественных механических желтухах, и значимо отличались от таковых показателей у больных с доброкачественными механическими желтухами (р=0,0001-0,0417).
Заключительной ступенью диагностики патологических изменений печеночно-желчного протока являются инструментальные методы исследований - ультразвуковое исследование (УЗИ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ), эндоскопическая ульстрасонография (ЭУС), компьютерная томография, магнитно-резонансная холангиография, внутривенная холангиография, интраоперационная холангиография (ИОХГ) и др., которые позволяют с высокой точностью выявить конкременты общего желчного протока [4, 9].
При проведении УЗИ решаем три основные задачи: выявление прямых или косвенных признаков желчной гипертензии; оценка характера и уровня препятствия в билиарном тракте; дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачественной патологии в БПДЗ. В условиях неотложной помощи при УЗИ возникали некоторые трудности при значительном ожирении (вес больного свыше 150 кг), когда исследование становится малоинформативным; выраженном метеоризме, обусловленным парезом кишечника; обширных послеоперационных рубцах или спаечном процессе брюшной полости, затрудняющих получение достоверной информации.
Возможности УЗИ в диагностике признаков СМЖ при разной патологии БПДЗ неравноценны и зависят от особенностей характера патологического процесса и локализации препятствия желчных протоков.
Из всех 398 наблюдений СМЖ дилатация ВЖП установлена в 338 (84,9±1,8%) наблюдениях, утолщение стенки ВПЖ – в 71 (17,8±1,9%), конкремент ОЖП – в 124 (31,2±2,3%), очаговое образование ОЖП с неровными контурами – в 3 (0,8±0,4%), очаговое образование в головке ПЖ – в 16 (4,0±1,0%), диффузное увеличение головки ПЖ – в 122 (30,7±2,3%), очаговое образование в печени (гипоэхогенное) – в 35 (8,8±1,4%), очаговое образование в печени (изоэхогенное и гиперэхогенное) – в 3 (0,8±0,4%), гепатомегалия – в 157 (39,4±2,5%) наблюдениях.
Таким образом, проведенный анализ позволил выявить ряд УЗИ-признаков, не только указывающих на наличие механической желтухи при разной патологии БПДЗ, но и, в ряде случаев, позволяющих верно заподозрить ее причину.
Надежным признаком стойкого нарушения желчеоттока и СМЖ является расширение диаметра ОЖП.
Размеры ОЖП при механической желтухе у больных с патологией БПДЗ отличались. При сравнительном анализе данных установлено, что у больных с доброкачественными желтухами чаще отмечали расширение ОЖП менее 1,5 см. При этом, у больных со злокачественной желтухой диаметр ОЖП чаще составлял 1,5 см и более, по сравнению с таковыми показателями при доброкачественной желтухе (р=0,0001-0,0130).
Внедрение компьютерно-томографического (КТ) исследования не позволило улучшить диагностику холедохолитиаза. Конкременты в желчных протоках удалось визуализировать менее чем в половине наблюдений. КТ информативно при наличии в конкрементах обызвествления [2, 5].
Компьютерная томография (КТ) выполнена у 22 больных с патологией БПДЗ, осложненной СМЖ. В 7 случаях КТ выполнено при доброкачественных механических желтухах и в 15 – при злокачественных механических желтухах.
Из всех 22 больных с СМЖ, у которых выполнено КТ, дилатацию ВЖП диагностировали в 18 (81,8±4,0%) наблюдениях, конкремент ОЖП – в 3 (13,6±3,5%), очаговое образование в головке ПЖ – в 4 (18,2±4,0%), диффузное увеличение головки ПЖ – в 4 (18,2±4,0%), очаговое образование в печени разной плотности – в 7 (31,8±4,8%), гепатомегалия – в 4 (18,2±4,0%) наблюдениях.
В настоящее время при полученных клинико-лабораторных и ультразвуковых данных, наибольшее распространение получила эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). ЭРХПГ позволяет определить уровень обструкции протоков в 90-91% случаев, при желтухе получить точную информацию у 86% больных, а при холедохолитиазе 96-98%. Исследование инвазивно, и в 3,0-8,5% случаев может сопровождаться осложнениями, в том числе в 0,1-0,2% с летальным исходом [1, 3, 5].
Эволюция рентгенологических исследований желчных и панкреатических протоков с применением ретроградной канюляции фатерова сосочка насчитывает около 40 лет. К настоящему моменту основными клиническими проблемами, связанными с данной диагностической интервенцией, считаются проблемы повышения частоты контрастирования желчных протоков и снижение уровня осложнений. Однако, общепринятая точка зрения о высокой чувствительности ЭРХПГ и специфичности выявляемых симптомов, по сути, касается только синдромной диагностики – дифференцирования механической и паренхиматорной желтух, и приводимые параметры данного исследования не в полной мере характеризуют возможность выявить и определить природу образований желчных и панкреатических протоков, т.е. провести нозологическую диагностику. И еще, определённые резервы усовершенствования ЭРХПГ, как диагностического метода, существуют также в плане получения высокоинформативных рентгенограмм и их интерпретации. В настоящий момент из подобных приёмов наиболее известна видеофиксация наполнения желчных и панкреатических протоков рентгенконтрастным препаратом и его эвакуации. Но, такие технические возможности присутствует далеко не во всех клиниках.
В последние годы становится общепринятым алгоритм интерпритации результатов рентген-контрастных исследований желчных протоков с учетом серии этапов: оценка заполняемости контрастом всех уровней желчевыводящей системы – общего желчного, печёночных протоков, желчного пузыря; оценка диаметра желчных протоков, присутствие стенотического участка, супрастенотического расширения, субстенотического сужения; оценка формы желчных протоков; присутствие внутрипросветных теней с учетом их размеров, формы, чёткости границ, связи с окружающими тканями [6, 9].
ЭРХПГ выполнили у 129 больным с СМЖ. При анализе данных учитывали наличие дилатации общего желчного протока (ОЖП), конкрементов в ОЖП, симптома «писчего пера», а также дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ.
Из всех 129 наблюдений СМЖ, которым выполнено РХПГ, дилатация внепеченочных желчных протоков установлена в 117 (90,7±2,6%) наблюдениях, конкремент ОЖП – в 72 (55,8±4,4%), симптом «писчего пера» – в 34 (26,4±3,9%), дефект наполнения в дистальном отделе ОЖП на уровне ПЖ – в 24 (18,6±3,4%), дефект наполнения в проксимальном отделе ОЖП – в 2 (1,6±1,1%) наблюдениях.
Выводы
При анализе результатов клинико-анамнестических данных установлено, что они не позволяют предположить характер патологии БПДЗ, осложненной механической желтухой.
Проведенный сравнительный анализ данных средних значений определяемых лабораторных показателей (общий билирубин, АЛТ, АСТ) показал, что они не могут иметь решающего значения в дифференциальной диагностике характера патологии БПДЗ, осложненной механической желтухой.
Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике патологии билиопанкреатодуоденальной зоны, осложненной синдромом механической желтухи, обладает чувствительностью 62,6%, компьютерная томография – 63,6%, фиброгастродуоденоскопия – 37,4%, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография – 82,9%.
Механическая желтуха – сложная и многоплановая проблема, часто включающая в себя комбинацию изменений внепеченочных желчных протоков и большого сосочка дуоденального кишки. Диагностическая программа и лечебная тактика не могут быть однотипными и зависят от сроков заболевания, характера изменений желчных протоков, выраженности билирубинемии, а также общего состояния больного. Превалирование в клинической картине того или иного осложнения диктует тактику лечения.
Таким образом, и до настоящего времени остаются нерешенными вопросы достоверной диагностики механической желтухи.