Лапароскопическая диагностика острого панкреатита основана преимущественно на косвенных визуальных признаках данной патологии. Указанное обстоятельство связано с тем, что прямой осмотр поджелудочной железы невозможен без вскрытия сальниковой сумки [5-7]. Наряду с диагностикой, важной и далеко нерешенной проблемой является оценка тяжести заболевания [1-4]. От своевременности решения указанных задач зависит дальнейшая лечебно-диагностическая тактика.
Таким образом, раннее распознавание тяжелых форм острого панкреатита является важной задачей для клиницистов. Одним из наиболее постоянных признаков панкреонекроза является появление экссудата в брюшной полости. В связи с этим важное значение приобретает изучение биохимических характеристик отделяемого из брюшной полости.
Материалы и методы. На базе МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Читы нами произведена лапароскопия у 110 больных с острым деструктивным панкреатитом. В большинстве случаев она носила не только диагностический, но и лечебный характер.
Наиболее частой находкой было наличие экссудата в брюшной полости. Количество жидкости в подпеченочном пространстве варьировало от небольшого, до значительного, во всех отделах брюшной полости. По характеру экссудат также отличался от серозного и прозрачного до темно-геморрагического.
Вторым, по частоте признаком, были очаги стеатонекроза на париетальной и висцеральной брюшине, преимущественно располагавшиеся по брюшине печени, подпеченочного пространства, желудка, большого сальника.
Третьим важным признаком, свидетельствующим о деструктивном панкреатите, явилось выбухание сальниковой сумки. В некоторых случаях особенно у больных с пониженным питанием можно увидеть через желудочно - ободочную связку скопление темного экссудата в полости сальниковой сумки.
Забор жидкости из брюшной полости проводили после окончания лапароскопии. Через 5 мм троакар в параумбиликальной области вводили трубку в брюшную полость по направлению к подпеченочному пространству. После извлечения троакара трубку подшивали к брюшной стенке. Истекающую жидкость собирали в 10 мм пробирку через определенные интервалы времени и направляли на исследование. Активность амилазы определяли по Вольгемуту. Для определения концентрации цитокинов использовали наборы реагентов ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) и ЗАО «Вектор-Бест» (г. Барнаул). Проведено сравнительное исследование активности амилазы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с лапароскопическими признаками деструктивного панкреатита на первые, третьи, пятые и десятые сутки течения заболевания.
Статистическая обработка полученных данных осуществлена при помощи пакета программы Microsoft Excel 2003 (Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional). Различия между двумя средними значениями при нормальном распределении признака и большой выборке оценивали по критерию Стьюдента. При малой выборке сравниваемых совокупностей использовался непараметрический критерий Вилкоксона. Различия сравниваемых показателей считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. По степени изменений в брюшной полости, установленных при лапароскопии, мы разделили всех больных на 2 группы:
- Группа А - небольшое или умеренное количество экссудата прозрачного или соломенного цвета расположенного в основном в верхнем этаже брюшной полости и между петель кишечник (n=75);
- Группа Б - значительное количество экссудата серозно-геморрагического или геморрагического характера, наличие стеариновых пятен, отек забрюшинного пространства (n=35).
На первом этапе мы сравнили показатели содержания цитокинов в периферической крови у больных с острым панкреатитом, взятой непосредственно перед проведением первичной лапароскопии с аналогичными результатами полученными при исследовании контрольной группы из 20 здоровых людей сходных по возрастно-половым показателям. Результаты представлены в табл. 1. Как следует из представленных данных, в исследуемой группе отмечено достоверное увеличение содержание цитокинов. Так, увеличение ИЛ-1β наблюдается более чем в 12 раз (р<0,01), ФНО-α в 7 раз (р<0,01), ИЛ-6 более чем в 6 раз (р<0,05).
Таблица 1. Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных с острым панкреатитом.
Примечание: ИЛ – интерлейкины, ФНО – фактор некроза опухоли, p – уровень значимости.
Одним из важных элементов диагностики панкреонекроза мы считаем исследование активности амилазы в экссудате из брюшной полости. Высокие цифры последней являются в значительной мере подтверждением диагноза (табл. 2). Как следует из представленных данных, в перитонеальном экссудате содержание амилазы было почти в 2 раза выше, чем в сыворотке крови, а нормализация данного показателя происходила значительно медленнее. Так, на 10 сутки после лапароскопии уровень амилазы в отделяемом из брюшной полости значительно превышал норму.
Таблица 2. Сравнительное содержание амилазы в сыворотке крови и перитонеальной жидкости у больных с лапароскопическими признаками деструктивного панкреатита.
Примечание: p<0,01 – уровень значимости. Непосредственно после лапароскопии, а затем на третьи и пятые сутки мы проводили исследование содержания амилазы в перитонеальном экссудате. Для этого брюшную полость дренировали трубкой. Полученные данные представлены в табл. 3. Как следует из представленных данных, в группе Б у больных с более выраженными признаками деструктивного панкреатита уровень амилазы в перитонеальной жидкости составил 2386 ± 92 и в сыворотке крови - 994± 81, что выше чем в группе А (735±67 и 423±57), и к пятым суткам в 4-5 раз превышал норму, тогда как в группе А происходила нормализация указанных показателей.
Таблица 3. Динамика содержания амилазы при различных по степени тяжести лапароскопических признаках деструктивного панкреатита.
Наряду с этим у ряда пациентов, которым была малоинвазивным методом дренирована сальниковая сумка мы раздельно исследовали содержание амилазы в отделяемом из нее и из свободной брюшной полости. Полученные данные (n=9) представлены в табл. 4. Как следует из представленных данных, содержание амилазы в экссудате из сальниковой сумки было всегда достоверно выше, чем из свободной брюшной полости, что связано, по-видимому, с разбавлением экссудата перитонеальной жидкостью. При этом происходит более быстрое снижение указанных показателей в свободной брюшной полости, чем в сальниковой сумке, особенно к 3-5 суткам после дренирования. В группе А умерло 5 больных из 82 (6,1%), в группе Б – 9 из 35(25,7%).
Таблица 4. Динамика содержания амилазы в отделяемом из сальниковой сумки и из свободной брюшной полости.
Заключение. Несмотря на десятилетия научного поиска, эффективной патогенетической терапии для лечения пациентов с тяжелым острым панкреатитом пока не существует. Следует отметить значительное расширение малоинвазивных вмешательств при остром деструктивном панкреатите, как диагностических, так и лечебных, позволяющих при низкой травматичности, во многих случаях достичь адекватного дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства для отведения жидкостных скоплений. Совокупность патологических находок при лапароскопии и динамика содержания амилазы в экссудате из брюшной полости являются важными прогностическими факторами, с помощью которых можно вносить коррективы в лечебную тактику.