Введение. Рубец – новообразованная соединительная ткань, возникшая на месте глубоких дефектов кожи, сопровождавшихся разрушением дермы вследствие изъязвлений, ран, ожогов, трещины, воспалительных процессов [1, 2, 7, 8]. Для решения вопроса о способах лечения рубцов, определяющее значение имеет их клиническая разновидность, так как различные по величине, срокам существования и нозологической форме рубцы нуждаются в разном лечении. Помимо сложности объективной оценки исходного состояния рубца, разработку методов и алгоритмов лечения существенно затрудняет ряд факторов, которым следует отнести: медленную реакцию соединительной ткани на проводимую терапию, способность рубцовой ткани к спонтанной регрессии, что нередко приводит к «ложно-положительным» выводам об эффективности того или иного метода, а также отсутствие методов объективной оценки и контроля, характеризующих рост и состояние рубцовой ткани [11].
Специалистами неоднократно предпринимались попытки систематизировать рубцы и объединить их в классификацию, но в связи с отсутствием единого методологического подхода к ведению таких пациентов, взаимосвязи между врачами, этапности и преемственности в их лечении ни одна из многочисленных классификаций не удовлетворяла, да и не могла удовлетворить практикующего врача.
Цель работы – анализ современных критериев оценки и классификаций рубцовых изменений кожи.
В настоящее время первичную диагностику рубцовых изменений кожи и оценку изменений в процессе лечения проводят, главным образом, по немногочисленным клиническим признакам. Как правило, учитывают наличие субъективных ощущений (зуд, чувство стяжения и др.), цвет рубца, его размеры, форму и плотность. По этим же признакам, выраженным в качественных («присутствует» - «отсутствует») или же имеющим полуколичественный характер показателях («-», «+», «++», «+++» и т.п.), оценивают эффект лечения. В настоящее время оценка состояния рубца в большинстве случаев выполняется по модифицированной Ванкуверской шкале оценки признаков рубцовой деформации (Vancouver scar scale), в которой предусмотрены оценка типа рубца, его консистенции, цвета, чувствительности. Недостатком такого рода подходов является то, что такие оценки всегда имеют субъективный характер, к тому же между двумя точками (началом и завершением лечения) имеет место большой временной интервал, но и детальное исходное состояние рубца иногда успевает забыть не только врач, но и пациент [3, 6, 9].
Безусловно, важным для назначения адекватного лечения и последующего контроля его эффективности является понимание патогенеза различных видов рубцовых изменений кожи. В клинической практике традиционным является выделение атрофических, нормо-, гипо- и гипертрофических рубцов, а также келоидов. Однако не все перечисленные категории безоговорочно признаются исследователями и практиками. В морфологических исследованиях принято считать, что рубец полностью, за исключением покрывающего его поверхность эпидермиса, состоит из одного вида рубцовой ткани, одноименного его клиническому типу [3, 6]. Однако в ряде сообщений показано, что клиническая оценка является во многом субъективной и нередко плохо согласуется с морфологическими данными [2-4, 10].
Поскольку частота рассогласования между клинической и гистологической картиной при диагностике рубцов достигает 75-80 %, это делает обоснованными сомнения в информативности диагностики типов рубцов, нередко приводит к отказу от попыток дифференцировать гипертрофические и келоидные рубцы. Однако результаты исследований последних лет свидетельствуют о структурных и функциональных различиях между нормо-, гипертрофическими и келоидными рубцами как на уровне тканей, так и на клеточно-молекулярном уровне. Отсутствие унифицированного подхода к проблеме рубцов и подробной клинико-морфологической классификации, неопределенность терминологии и недопонимание различий между рубцами нередко приводит к тому, что специалисты часто не делают различий в тактике лечения рубцов разного вида. Нередко это приводит к отсутствию эффекта от лечения, в худшем случае - к ухудшению вида рубца [6].
Было предложено несколько вариантов клинической классификации рубцов кожи. Рубцы пытались классифицировать по виду (звездчатые, линейные, Z-образные); по срокам существования (старые и молодые); по характеру травмы (послеоперационные, послеожоговые, посттравматические, постэруптивные) по эстетическим характеристикам (эстетически приемлемые и эстетически неприемлемые); по влиянию на функции (влияющие и не влияющие) [2, 5].
К.Ф.Сибилева предлагала классифицировать келоидные рубцы по форме (звездчатой, веерообразной формы, келоидные рубцовые тяжи) и по причинам их возникновения (послеожоговые, на месте травм, после воспалительных процессов, после хирургических вмешательств) [5].
А.Е. Белоусов классифицировал рубцы по форме (линейные, дугообразные, фигурные, плоскостные); по глубине залегания (глубокие и поверхностные); по локализации (открытых участков тела и закрытых участков тела); по патогенетическому принципу (патологические и простые), по клинико-мор-фологическому принципу (атрофические, гипертрофические и келоидные) [1].
М.Л. Бирюков предлагал классифицировать рубцы по гистологическому принципу, исследователь подразделял рубцы на гиалинизированные; старые рубцы с резким гиалинозом; фиброзные с негиалинизированными волокнами; гиперпластические с сильной пролиферацией фибробластов; фиброматозные с очаговой пролиферацией фибробластов в верхних слоях и образованием разрастаний типа мягких фибром [2].
Однако все вышеперечисленные классификации не прибавляли ясности в определении разновидностей рубцов и как следствие, не могли дать в руки врача инструмент дифференциальной диагностики и рационального подхода к лечению.
Более информативными и практически применимыми оказались клинико-морфологические классификации, в основу которых были положены рельеф рубца относительно уровня окружающей его кожи и его патоморфологические характеристики. Исследователи делили рубцы на атрофические, гипертрофические и плоские [3, 7, 11]; В.В. Юденич и В.М. Гришкевич на атрофические, гипертрофические и келоидные рубцы [7]. А.Е.Резникова выделяла патологические и простые рубцы, патологические рубцы подразделяла на гипертрофические и келоидные, а простые - на плоские и втянутые [4].
На основании структурных и функциональных особенностей, происхождения и закономерностей развития Шехтер Б.А., Гуллер А.Е. выделили 4 вида рубцовой ткани, отличающихся друг от друга особенностями строения и механизмами формирования, происхождения и функции [6]. Авторы полагают, что в пределах видов рубцовых тканей также могут быть выделены некоторые разновидности. Было обнаружено, что большинство кожных рубцов в макроскопическом (клиническом) понимании образованы сочетанием нескольких видов рубцовой ткани. Такие рубцы называют комбинированными. В состав рубцов могут входить также жировая и мышечная ткани, очаги грануляционной ткани, нормальная дерма и придатки кожи. В таком случае рубец классифицируется как сочетанный. По данным морфологического исследования, около 87% кожных рубцов имеют комбинированную структуру, причем 18,7% из них являются сочетанными. Соответственно, только 13% кожных рубцов образованы каким-либо одним видом рубцовой ткани (однородные рубцы) [6].
Фиброзно-измененная дерма (ФИД) - особый вид рубцовой ткани, впервые выделенный и описанный Шехтер Б.А., Гуллер А.Е. По данным исследователей, эта ткань встречается в большинстве кожных рубцов (в среднем в 95% случаев), а приблизительно 11% рубцов полностью состоят из ФИД. При этом относительное содержание ФИД в кожных рубцах составляет 47,7±31,6% и с вероятностью 95% находится в пределах от 42 до 53% [3, 6].
Таким образом, в настоящее время общепризнанно, что клинический тип рубца неоднозначно соотносится с его гистологической структурой, но зависит от состава и функционального состояния тканей, образующих его субэпидермальную часть. Наиболее важным фактором, влияющим на внешний облик рубца, является количественное соотношение фиброзно-измененной дермы и гипертрофической рубцовой ткани. Клинический тип рубца закономерно изменяется по мере увеличения срока существования рубца в связи с перестройкой тканевой композиции.
Заключение. В настоящее время общепризнанно, что в зависимости от локализации, характера травмы, глубины деструкции, состояния здоровья макроорганизма, на коже могут возникать различного вида рубцы, которые чаще всего беспокоят пациентов из-за своего неэстетичного вида. Из анализа данных литературы следует, что в связи с распространенностью и клиническим разнообразием рубцовых изменений кожи, психологическим дискомфортом, их сопровождающим, а также в связи со сложностью лечения рубцов интерес к методам и технологиям, способным улучшить вид рубцовых изменений кожи, очень велик. Отсюда вытекает необходимость поиска новых патогенетических средств лечения рубцов, поскольку понимание различных механизмов образования рубцов не только объясняет разнообразие их клинических проявлений, но и позволяет обосновать основные направления дальнейших исследований в этом направлении, апробации новых способов их лечения и оценки их эффективности.
Для выбора правильной методологии подхода к лечению рубцов специалисту важно классифицировать рубцы, так как от определения их типа зависит тактика ведения, применяемые средства, методы и технологии. Предпринимались попытки поиска оптимальных методов диагностики рубцов с использованием современных методов диагностики: рентгеноструктурного, радиоизотопного, радиоавтографического, иммунологического, гистоферментного. Тем не менее, основная роль в диагностике рубцов принадлежит клинической картине, тесным образом связанной с этиопатогенезом травмы и путями ее репарации.
На сегодняшний день является очевидным тот факт, форма, локализация и происхождение рубца в меньшей степени определяют тактику лечения рубцовых изменений кожи, в то время как рельеф рубца относительно окружающей кожи, коренным образом может изменить подход к его лечению. Так, например, терапевтические мероприятия, необходимые и возможные для улучшения вида гипотрофического рубца оказываются совершенно неприемлемыми для лечения атрофических рубцов. Гипертрофический рубец можно иссекать или шлифовать, в то время, как келоидный после иссечения может увеличиться в 1,5 - 2 раза больше предыдущего.
Объективную сложность представляет обоснование дифференцированной тактики реабилитации больных с рубцовыми изменениями кожи, эффективность которой определяется установлением рациональным применением ряда методов в зависимости от типа рубца и активности рубцового процесса. К сожалению, поиск методов объективных характеристик и критериев оценки состояния рубцовой ткани до последнего времени не обеспечил ожидаемых клинических результатов. На сегодняшний день в повседневной практике диагностика типа рубца преимущественно основывается на результатах клинического обследования. Субъективность такого рода оценок, зависящих от опыта врача, а также клиническое сходство различных типов рубцов обусловливают значительную частоту расхождения клинических и гистологических диагнозов. Вышеизложенное свидетельствует о высокой актуальности проведения дальнейших исследований по выработке единых критериев рубцовых изменений кожи, что в свою очередь позволит оценивать эффективность применение различных медицинских технологий, используемых с учетом понимания патогенетических особенностей формирования рубцовых изменений кожи.