Введение. Одним из грозных осложнений, которые возникают при многих заболеваниях (ожоги, инфаркт миокарда, травмы, травмы головного мозга, обширные операции на органах брюшной и грудной полости), являются стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта, которые нередко осложняются перфорацией и профузным кровотечением [2,5]. Их диагностика сложна, а лечение этих осложнений является одной из актуальных проблем в медицине, так как при них наблюдается высокий процент летальности. Многие исследователи утверждают, что возникновению стрессовых язв ведет нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии преобладают над факторами защиты, в результате чего возникают множественные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [1,3]. Диагностика стрессовых язв затруднительна до появления осложнений. Проявления заболевания могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими признаками основного заболевания и лишь при возникновении осложнений – перфорации - отмечают боли в животе и симптомы перитонита, а при кровотечении появляется рвота кровью или черный дегтеобразный стул [4,6].
Лечение сложное, так как осложнения возникают на фоне тяжелого состояния больных. При перфорации, несмотря на тяжесть состояния, выполняется операция, а при возникновении кровотечения большинство исследователей предпочитают проводить гемостатическую терапию. Летальность колеблется от 8 до 60% [4]. Учитывая то обстоятельство, что возникновение стрессовых язв значительно влияет на течение заболевания и его исход многими исследователями обращено внимание на профилактику их возникновения. Профилактика должна быть направлена на тщательное лечение основного заболевания, поддержание нормального объема циркулирующей крови, поддержание желудочного рН>4,0 (для снижения протеолитической активности желудочного сока), нормализацию кровоснабжения и оксигенации слизистой оболочки и поддержку систем защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При этом предложен ряд схем применения медикаментозных средств с целью профилактики стрессовых язв [7-9], но ни в одном из сообщений мы не обнаружили сведений об эффективности этих мер, и кроме того, не обнаружили сведений о том, были ли использованы меры профилактики при альвеококкозе печени, особенно после резекции печени. Учитывая эти обстоятельства, продолжаются поиски мер профилактики стрессовых язв.
Цель исследования: оценить эффективность разработанных мер профилактики стрессовых язв после операций, выполненных по поводу альвеококкоза печени.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 87 больных альвеококкозом печени, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1, г. Бишкек в период с 2000 по 2012 г, которым были выполнены радикальные (49 чел.) и условно-радикальные операции (38 чел.). Возраст их колебался от 21 до 73 лет. Поражение правой доли было отмечено у 62 (71,3%), левой – у 19 (21,8%) и обе доли поражены были у 6 (6,9%) поступивших. Операции выполняли под общим эндотрахеальным обезболиванием. Выбор оперативного доступа осуществляли в зависимости от локализации и объема поражения печени (правый подреберный, Г-образный, верхне-срединный, поперечный, по типу «мерседес») с использованием печеночных ретракторов, чтобы возможно было выполнить все этапы операции без технических затруднений. Наиболее часто использовали правые подреберные доступы по Кохеру и Федорову, а при локализации патологического процесса в левой доле – верхнесрединную лапаротомию. Гемигепатэктомия произведена у 42 (48,3%) пациентов, бисегментэктомия – у 26 (29,9%), сегментэктомия – у 19 (21,8%) больных. Нужно отметить, что эти операции весьма травматичны и сопровождались большой кровопотерей (от 500 мл до 2500 мл).
В обследовании больных, помимо общепринятых методов, использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и по показаниям магнитно-резонансную томографию, эзофагогастродуоденоскопию, определение функционального состояния печени и почек. Для проведения раннего энтерально-зондового питания использовали тонкостенные эластичные одноканальные назоэнтеральные зонды из поливинилхлорида диаметром 6 мм, длиной 110 см. Для подачи питательных смесей использовали гравитационно-капельную систему (аппарат «КЭП» - комплекс энтерального питания), регулирующую скорость тока смеси и обеспечивающую принудительное введение растворов в заданном режиме со скоростью от 50 до 150 мл/час.
Результаты и их обсуждение. В процессе работы мы сначала проанализировали течение заболевания после операций на печени у 52 (59,8%) больных (контрольная группа). Как правило, их состояние было тяжелым, после проведения интенсивной инфузионной терапии с адекватным замещением кровопотери, массивной противовоспалительной терапии основные показатели у больных постепенно улучшались, но у 4 оперированных больных контрольной группы на 3-4 сутки после операции усилилась слабость, снизился уровень гемоглобина и уровень артериального давления. На фоне этого ухудшения появилась рвота кровью и черный дегтеобразный стул, что явилось основанием для предположения о наличии осложненных стрессовых язв. Из-за тяжести состояния эзофагодуоденоскопия не проводилась. Больным назначена гемостатическая терапия. У двух пациентов состояние, хотя и медленно, но улучшалось, рвота кровью прекратилась, стабилизировались гемодинамические показатели, отмечено повышение уровня гемоглобина, а у двух больных, несмотря на проводимое лечение, состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на то, что рвота прекратилась, но стул оставался дегтеобразным и при явлениях нарастающей интоксикации и кровопотери оба умерли. Возникновение стрессовых язв после оперативных вмешательств составило 7,7%, а летальность - 3,8%. Это обстоятельство явилось для нас основанием для проведения профилактики стрессовых язв после травматических операций на печени.
Для достижения цели у 35 (40,2%) пациентов (основная группа) для профилактики стрессовых язв, мы остановились на следующих мерах: после операции через сутки назначали блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, в частности квамател, в дозе 20 мг на 400 мл физиологического раствора поваренной соли внутривенно два раза в сутки на протяжении 7-10 дней в зависимости от состояния больных с дальнейшим переводом на таблетированную форму. Мы включили этот препарат, так как по данным ряда исследователей [1,4,6,8], он вызывает быстрое и выраженное торможение желудочной секреции, имеет большую продолжительность действия (10-12 часов), препарат не нарушает функции печени, что очень важно для больных альвеококкозом, не влияет на метаболизм других одновременно принимаемых лекарственных препаратов, быстро купирует болевой синдром, усиливает репарацию эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Необходимо отметить, что медикаментозное подавление желудочной секреции должно рассматриваться как основное лечебное мероприятие, как средство, позволяющее избежать неотложного оперативного вмешательства. Уделяли внимание ингаляциям кислорода по 20-30 минут два-три раза в сутки, что способствовало уменьшению кислородной недостаточности, которая всегда имеет место после обширных операций. К концу операции в желудок вводили назогастральный зонд и через него многократно орошали желудок озонированными растворами с концентрацией озона 8-10 мкг/мл и, кроме того, на протяжении 4-5 дней вводили внутривенно озонированный физиологический раствор поваренной соли с концентрацией озона 3-4 мкг/мл по 400 мл. Озонированные растворы, вводимые в желудок и кишечник, не только снижают уровень соляной кислоты и ферментов, но и способствуют повышению защитных свойств организма, а внутривенное их введение оказывает иммунокорригирующее, противовоспалительное, антиоксидантное действие [1,4,]. В комплекс мер профилактики стрессовых язв мы включили раннее энтеральное питание. Спустя два дня после операции, через зонд, которым орошали желудок озонированными растворами, после очередного орошения аспирировали желудочное содержимое, а затем вводили биолакт, неконцентрированные бульоны, 5% манную кашу, приготовленную на разбавленном наполовину молоке. Питательные смеси вводили по 100-150 мл каждые 2-3 часа.
Раннее энтеральное питание, как утверждают многие исследователи, препятствует проникновению бактерий через слизистую оболочку, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, связывает соляную кислоту и пепсин, снижая ацидопептическую агрессию. Кроме того, раннее энтеральное питание предотвращает атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижает выраженность стресс-реакции, оказывает иммуномодулирующее действие, увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток, снижает риск инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности [3]. Клинические наблюдения показали, что течение послеоперационного периода у большинства больных с ранним энтеральным зондовым питанием было более благоприятным: субъективно отсутствовали тошнота, рвота, мучительная жажда. Кроме того, почти у 50% больных с ранним энтеральным питанием перистальтика кишечника начинала определяться уже через 18-24 часа после операции, а в контрольной группе только у 26% больных перистальтика кишечника определялась через 1 сутки после операции. Этот комплекс мер профилактики использованы нами у 35 больных после радикальных и условно-радикальных операций. В послеоперационном периоде состояние у всех больных было тяжелым. Ультразвуковой контроль осуществляли через день-два, исследовали показатели общего анализа крови и печеночные тесты. У всех оперированных этой группы состояние постепенно улучшалось, были стабильные гемодинамические показатели, ни у одного не отмечено снижение гемоглобина, не было рвоты, стул был на 3-4 сутки, больные были более активны. Все это давало нам право судить об эффективности использованных мер профилактики стрессовых язв, что было подтверждено проведением эзофагогастродуоденоскопии, которая была выполнена у 16 из 35 больных основной группы на 7-8 сутки после операции. При осмотре отмечен отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а изъязвлений слизистой не обнаружено.
Выводы
1. Стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки после операций на печени, выполненных по поводу альвеококкоза, не являются редкостью и осложняются гастродуоденальным кровотечением в 7,7% случаев.
2. Предложенные меры профилактики стрессовых язв, включающие назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, в частности кваматела, орошение желудка озонированным растворами и раннее энтеральное питание, оказали существенное влияние на основные звенья их патогенеза и могут быть использованы для предотвращения возникновения острых язв при травматичных операциях на органах брюшной полости, когда имеется риск их возникновения.
3. Раннее энтеральное питание способствует активному восстановлению функциональных расстройств и позволяет компенсировать основные физиологические потребности организма в условиях хирургической агрессии.