Введение. Несмотря на весомые достижения в хирургии данного контингента больных проблема остается актуальной. Данный контингент больных представляет собой сложную группу не только с медицинской точки зрения (наличие осложнений заболевания, спаечного процесса, сопутствующих заболеваний), но и затратную с экономической (неоднократные повторные хирургические вмешательства с применением дорогостоящих препаратов и длительным пребыванием в стационаре).
В настоящее время, количество больных с различного рода повреждениями холедоха ятрогенного генеза, не только не уменьшается, но и имеет небольшую тенденцию к росту. Так, если частота ятрогенного повреждения желчных протоков была стабильной в последние десятилетия и составляла 0,05-0,2 %, то с применением лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), особенно на стадии освоения методики, она выросла до 0,3 - 3% [1, 2]. Причем в 80-90% случаев ятрогенные повреждения желчных протоков при холецистэктомии заканчиваются развитием стриктур желчных протоков [3, 5]. Результаты оперативного лечения повреждений желчных протоков свидетельствуют о высокой частоте осложнений (10 - 48%), летальности (3,2 - 28,2%) и неудовлетворительных отдаленных результатов (10 - 38%) [5, 6]. Рубцевание сформированных желчно-кишечных анастомозов наступает в 8,4 - 28,3% случаев [2, 4].
С развитием эндоскопических чреспапиллярных технологий многие корректирующие вмешательства на холедохе стали выполняться ретроградно. Преимущества данных малоинвазивных вмешательств очевидны: нет необходимости выполнения повторных полостных операций и связанным с этим применение дорогостоящих препаратов, сокращение пребывания больных в стационаре, повышение психоэмоционального комфорта больных и др.
Целью нашего исследования было проанализировать эффективность эндоскопических вмешательств в диагностике и лечении пациентов с последствиями хирургических вмешательств на холедохе, проходивших обследование и лечение в нашей клинике за 2008–2011 г.
Материалы и методы. Общее количество больных составило 63 человека (женщин - 43, мужчин - 20). Основными клиническими симптомами были боль и проявления механической желтухи. Всем больным выполнялся стандартный диагностический алгоритм, включающий сбор анамнеза, лабораторные показатели и данные трансабдоминального ультразвукового исследования (УЗИ). Следующим этапом проводилась попытка эндоскопической чреспапиллярной диагностики и, при необходимости, попытка выполнения лечебных эндоскопических чреспапиллярных вмешательств. Средний возраст больных составил 44 года, что определило характер сопутствующей патологии, представленной в табл. 1. Видно, что наиболее часто в качестве сопутствующей патологии имели место нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Таблица 1. Структура сопутствующей патологии (n = 63)
Структура и количество патологии, по поводу которых проводились вмешательства, представлены в табл. 2. Видно, что наиболее часто встречались рубцовые стриктуры ятрогенного характера.
Таблица 2. Характер патологии (n = 63)
Рубцовая стриктура средней трети холедоха, холедохолитиаз
Полный блок средней трети холедоха (клипса на холедохе)
Несостоятельность культи пузырного протока
Рис. 1. Рентген-фото выявленной патологии
У 11 больных (17,5%) при поступлении имелось осложнение основного заболевания в виде гнойного холангита. У 6 больных имел место парапапиллярный дивертикул двенадцатиперстной кишки (ДПК), у 3 - интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка (БДС), что не повлияло на возможность проведения чреспапиллярного вмешательства и дальнейшую тактику лечения. У 23 больных при поступлении в анамнезе была выполнена эндоскопическая папиллотомия (ЭПТ). У пациентов с рубцовыми стриктурами холедоха или зоны анастомозов, кроме диагностической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), проводилось стентирование холедоха.
При необходимости, перед стентирование выполнялось бужирование или баллонная дилятация холедоха. При точечных дефектах холедоха, после хирургических операций или несостоятельности холедоха, так же проводилась постановка билиарного стента. При полном блоке холедоха, требующего хирургической коррекции, проводилось только диагностическое контрастирование билиарного дерева. При сопутствующем холедохолитиазе выполнялась механическая литоэкстракция конкрементов. У 12 больных данной группы эндоскопические вмешательства ограничились только диагностическим этапом, без попытки эндоскопической коррекции. Это были больные, которым требовалась коррекция изменений холедоха открытым хирургическим доступом. Характер и количество эндоскопических вмешательств, выполненных в данной группе больных, приведены в табл. 3. Видно, что в данной группе больных высока частота выполнения таких эндоскопических вмешательств как стентирование и бужирование холедоха.
Таблица 3. Количество и вид эндоскопических вмешательств
В связи с техническими сложностями, которые возникают при эндоскопических вмешательствах данной категории больных (дислокация ДПК и БДС в результате перенесенных вмешательств, наличие анастомозов, деформация и стриктуры холедоха и др.), мы проанализировали этапность эндоскопических вмешательств (количество этапов эндоскопического вмешательства для достижения поставленной цели) в этой группе (табл. 4). Видно, что в данной группе велико количество больных с повторными вмешательствами (в общей группе больных, которым выполнялись чреспапиллярные манипуляции, количество одноэтапных вмешательств составило 75%).
Rg-фото. Бужирование стриктуры холедоха
Rg-фото. Баллонная дилятация стриктуры холедоха
Rg-фото. Стентирование холедоха
Эндо-фото. Бужирование стриктуры холедоха
Эндо-фото. Баллонная дилятация стриктуры холедоха
Эндо-фото. Стент в холедохе
Рис. 2. Наиболее часто выполняемые эндоскопические вмешательства
Таблица 4. Этапность эндоскопических вмешательств (n = 63)
В нашей группе больных общее количество эндоскопических вмешательств было 95. Проанализировали среднюю продолжительность каждого вмешательства, которая составила 38±2 минуты (в общей группе больных средняя продолжительность одного вмешательства составила 24±2 минуты). В данной группе после эндоскопического вмешательства у 17 больных (27%) отмечалась амилаземия, не потребовавшая интенсивной терапии. В 6 случаях (9,5%) был отмечен острый постманипуляционный панкреатит, потребовавший проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения. В одном случае (1,6%) было отмечено кровотечение из папиллотомной раны в раннем послеоперационном периоде, которое было остановлено эндоскопически. В анализируемой группе был отмечен один летальный исход (1,6%). У пациентки с точечным дефектом гепатикохоледоха после оперативного лечения был установлен билиарный стент, однако, на фоне прогрессирования симптомов полиорганной недостаточности наступила смерть.
Эндоскопические вмешательства были эффективны (удалось добиться поставленной задачи) у 57 больных (90,5%), неэффективны у 6 больных (9,5%). У 3 больных после пластики холедоха тонкокишечным трансплантатом не удалось достоверно визуализировать гепатико-трансплантат анастомоз и тем самым подтвердить диагноз и выполнить корригирующие эндоскопические вмешательства в результате дислокации БДС и сложности манипуляций после перенесенных операций. Еще у 3-х больных с рубцовыми стриктурами холедоха попытки эндоскопического лечения так же не увенчались успехом (в 1-м случае в результате выраженной деформации холедоха и невозможности бужирования, в 2-х случаях в результате дислокации БДС после перенесенных ранее вмешательств).
Таким образом, эффективность наших вмешательств у больных с послеоперационными повреждениями холедоха представлена в табл. 5. Мы заключаем, что данный контингент представляет более сложную группу больных, требующую более длительных и сложных эндоскопических вмешательств. Эффективность эндоскопических вмешательств в этой группе больных ниже, чем в общей (эффективность в общей группе составила 95,4%), а количество осложнений выше (осложнения в общей группе составили 4,3%).
Таблица 5. Эффективность эндоскопических вмешательств в данной группе (n = 63)
Выводы. Больные с ятрогенными стриктурами холедоха или последствиями хирургических вмешательств на холедохе представляют сложную и кропотливую группу больных, требующие многоэтапных и длительных эндоскопических вмешательств с большим числом осложнений и летальности, чем в общей группе. Эффективность лечебных эндоскопических вмешательств в этой группе меньше, чем в общей и зависит от оснащения и качества имеющейся аппаратуры и инструментария. Только комплексное применение эндоскопических методик дает высокий процент эффективности малоинвазивного лечения данной группы больных.